ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΕΝΑΠΟΘΕΣΗΣ ΚΡΥΣΤΑΛΛΩΝ
Οι παθήσεις εναπόθεσης κρυστάλλων είναι μια κατηγορία από νοσήματα που χαρακτηρίζονται απο την παρουσία κρυστάλλων ενδαρθρικά, περιαρθρικά, σε ορογόνους θυλάκους και σε τένοντες. Τρείς κλινικές οντότητες συγκεκριμένα σχετίζονται με το φαινόμενο αυτό:
- Η ουρική αρθρίτιδα – νόσος εναπόθεσης κρυστάλλων ουρικού οξέος
- Η ψευδοουρική αρθρίτιδα – νόσος εναπόθεσης κρυστάλλων διυδροπυροφωσφορικού ασβεστίου.
- Οι διαταραχές εναπόθεσης κρυστάλλων υδρογυαπατίτη.
Χαρακτηριστικά, σε κάθε μια απο τις τρεις νόσους, η εναπόθεση των κρυστάλλων προκαλέι τρία σαφη επακόλουθα:
(1) μπορεί να είναι τελείως ανενεργής και συμπτωματική,
(2) ή μπορεί να προκαλεί μια οξεία φλεγμονώδη αντίδραση,
(3) ή να οδηγήσει σε σταδιακή καταστροφή των προσβεβλημένων ιστών.
Ουρική αρθρίτιδα
Πρόκειται για διαταραχή του μεταβολισμού των πουρινών και χαρακτηρίζεται απο υπερουριχαιμία, εναπόθεση κρυστάλλων ουρικού νατρίου στις αρθρώσεις και τους περιαρθρικούς ιστούς, και υποτροπιάζοντα επεισόδια οξείας υμενίτιδας. Μακροπρόθεσμες αλλαγές περιλαμβάνουν εκφύλιση του αρθρικού χόνδρου, νεφρική δυσλειτουργία και ουρολιθίαση.
Η κλινική οντότητα ήταν γνωστή από την εποχή του Ιπποκράτη, ενώ η συσχέτισή της με την υπερουριχαιμία έχει αναγνωριστεί εδώ και 100 χρόνια. Η συχνότητα της συμπτωματικής νόσου ποικίλει από 1-10/1000, ανάλογα με τη φυλή, το φύλο και την ηλικία του υπό μελέτη πληθυσμου.
Είναι συχνότερη στην καυκάσια σε σχέση με την νέγρο-αφρικανική φυλή. Είναι πιο διαδεδομένη σε άνδρες, σε ποσοστό 20:1 σε σύγκριση με τις γυναίκες, ενώ σπάνια παρουσιάζεται προ της εμμηνόπαυσης στις γυναίκες.
Αν και ο κίνδυνος ανάπτυξης των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου αυξάνει με τα υψηλά επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό, μόνο ένα μέρος τον ασθενών με υπερουριχαιμία θα παρουσιάσει συμπτώματα. Εντούτοις, η υπερουριχαιμία και η ουρική αρθρίτιδα θεωρούνται γενικώς εκδηλώσεις της ίδιας διαταραχής.
Παθολογία
Υπερουριχαιμία
Ο μεταβολισμός του νουκλεϊκού οξέος και των πουρινών φυσιολογικά ακολουθείται απο την παραγωγή υποξανθίνης και ξανθίνης. Η τελική αποδόμηση σε ουρικό οξύ καταλύεται από το ένζυμο οξειδάση της ξανθίνης. Το ουρικό νάτριο εμφανίζεται σε ιοντική μορφή και σε όλα τα σωματικά υγρά. Περίπου το 70% προέρχεται απο τον ενδογενή μεταβολισμό των πουρινών και το 30% απο τροφές πλούσιες σε πουρίνες. Απεκκρίνεται, ως ουρικό οξύ, κυρίως από τα νεφρά και μερικώς στο έντερο.
Η συγκέντρωση ουρικού οξέος στον ορό ποικίλει σημαντικά και μερικοί πληθυσμοί ( π.χ. φυλή Maoris στη Νέα Ζηλανδία) έχουν ιδιαίτερα υψηλά επίπεδα σε σχέση με άλλους. Ο όρος υπερουριχαιμία επομένως αναφέρεται σε ασθενείς με επίπεδα συγκέντρωσης ουρικού οξέος που είναι σημαντικά υψηλότερα από αυτά του γενικού πληθυσμού στον οποίο ανήκουν (περισσότερο απο δύο σταθερές αποκλίσεις άνω του μέσου όρου). Οι τιμές είναι περίπου 0,42mmol/L για τους άνδρες και 0,35 mmol/L για τις γυναίκες στους δυτικούς καυκασίους.
Σύμφωνα με τον ορισμό αυτό, 5% των ανδρών και λιγότερο απο 1% των γυναικών έχουν υπερουριχαιμία. Η πλειονότητα δεν παρουσιάζει παθολογικές διαταραχές και παραμένει ασυμπτωματική.
Ουρική Αρθρίτιδα
Οι κρύσταλλοι του ουρικού οξέος εναποτίθενται σε μικρές ομάδες στο συνδετικό ιστό, περιλαμβάνοντας και τον αρθρικό χόνδρο. Η συχνότερη εντόπιση είναι οι μικρές αθρώσεις των άκρων χειρών και ποδών. Για μήνες ή και χρόνια παραμένουν ανενεργοί. Αργότερα, πιθανώς λόγω τοπικού τραύματος, οι κρύσταλλοι δίκην βελόνης διασπείρονται στην άρθρωση και τους γύρω ιστούς , όπου προκαλούν οξεία φλεγμονώδη αντίδραση.
Με το πέρασμα του χρόνου, οι εναποθέσεις ουρικού συσσωρεύονται στις αρθρώσεις, τους περιαρθρικούς ιστούς τένοντες και τους ορογόνους θυλάκους. Συχνές εντοπίσεις αποτελούν οι μεταταρσοφαλαγγικές αρθρώσεις των μεγάλων δακτύλων, οι Αχίλλειοι τένοντες, ο ωλεκρανικός ορογόνος θύλακος και το πτερύγιο του ωτός.
Αυτές οι συγκεντρώσεις υλικού δίκη κιμωλίας, ή ουρικοί τόφοι, ποικίλουν σε μέγεθος απο 1 χιλιοστό έως μερικά εκατοστά σε διάμετρο. Μπορεί να εξελκωθούν δια του δέρματος ή να καταστρέψουν τον ανδρικό χόνδρο και τα περιαρθρικά οστά.
Λίθοι ουρικού οξέος εμφανίζονται στα ούρα, ενώ η εναπόθεση κρυστάλλων στο νεφρικό παρέγχυμα μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια.
Ταξινόμηση
Η ουρική αρθρίτιδα συχνά ταξινομέιται σε ‘πρωτοπαθή’ και ‘δευτεροπαθή’ μορφή.
Πρωτοπαθής μορφή (95%) παρατηρείται επί απουσίας εμφανούς αιτίας και μπορεί να οφείλεται είτε σε υπερπαραγωγή ή μειωμένη απέκκριση (η κύρια αιτία) ουρικού οξέος.
Δευτεροπαθής μορφή (5%) είναι το αποτέλεσμα παρατεταμένης υπερουριχαιμίας, λόγω επίκτητων διαταραχών, όπως μυελοδυσπλαστικα σύνδρομα, χορήγηση διουρητικών ή νεφρική ανεπάρκεια.
Ο διαχωρισμός αυτός είναι εικονικός, αφού για παράδειγμα ασθενείς με αρχική τάση για πρωτοπαθή υπερουριχαιμία μπορεί να αναπτύξουν ουρική αρθρίτιδα μόνο όταν δευτεροπαθείς παράγοντες υπεισέλθουν. Η παχυσαρκία και το αλκοόλ, η θεραπεία με διουρητικά η σαλικυλικά αυξάνουν την σωληναριακή επανορροφηση του ουρικού οξέος.
Κλινική εικόνα
Οι ασθενείς είναι συνήθως άνδρες άνω των 30 ετών, ενώ μπορεί να υπάρχει οικογενειακό ιστορικό της νόσου.
Η οξεία εισβολή
Η αιφνίδια έναρξη έντονης αρθραλγίας που διαρκεί μια η δυο εβδομάδες είναι τυπική της οξείας νόσου. Συνήθως είναι αυτόματη, αλλά μπορεί να προκαλείται από ασήμαντο τραυματισμό, επέμβαση, κατανάλωση αλκοόλ ή υπερβολική άσκηση.
Οι συχνότερες εντοπίσεις είναι η μεταταρσοφαλαγγικη άρθρωση του μεγάλου δακτύλου, η ποδοκνημική, οι αρθρώσεις των δακτύλων και ο ωλεκρανικός ορογόνος θύλακος. Υπάρχει ερυθρότητα και στιλπνότητα δέρματος καθώς και σημαντικό οίδημα. Η άρθρωση είναι εξαιρετικά επώδυνη και θερμή, υποδηλώνοντας σηπτική αρθρίτιδα ή κυτταρίτιδα.
Πολλές φορές το μόνο σύμπτωμα είναι ο οξύς πόνος και η τοπική ευαισθησία στην πτέρνη ή το πέλμα.
Η υπερουριχαιμία παρουσιάζεται σε κάποιο στάδιο της νόσου, αν και όχι απαραίτητα κατά τη διάρκεια της οξείας κρίσης. Η διάγνωση τίθεται χωρίς αμφιβολία με την παρουσία αρνητικά διπλοδιαθλαστικών κρυστάλλων στον αρθρικό υγρό.
Χρόνια ουρική αρθρίτιδα
Οι υποτροπιάζουσες οξείες προσβολές μπορεί τελικά να οδηγήσουν σε πολυαρθρική ουρική αρθρίτιδα. Εμφανίζονται ουρικοί τόφοι περιαρθρικά στο ωλεκρανο? και στο πτερύγιο του ωτός. Ένας μεγάλος τόφος μπορεί να εξελκωθεί και να αποβάλει το περιεχόμενο του, που μοιάζει με κιμωλία. Η διάβρωση των αρθρώσεων προκαλεί χρόνια πόνο, δυσκαμψία και παραμόρφωση. Οι νεφρικές βλάβες περιλαμβάνουν λιθίαση και παρεγχυματική νόσο.
Ακτινολογικός έλεγχος
Κατά την οξεία κρίση, οι ακτινογραφίες δέιχνουν μόνο οίδημα μαλακών μορίων. Η χρόνια νόσος μπορεί να προκαλέσει ασύμμετρες, οστεολυτικές κύστεις στα περιαρθρικά οστά, μείωση του μεσαρθρίου διαστήματος και δευτεροπαθή οστεοαρθρίτιδα.
Διαφορική διάγνωση
Ψευδοουρική αρθρίτιδα
Η εναπόθεση κρυστάλλων πυροφωσφορικού ασβεστίου μπορεί να προκαλέσουν οξεία αρθρίτιδα, που δύσκολα διαχωρίζεται από αυτή της ουρικής. Εδώ προσβάλλονται συνήθως μεγαλύτερες αρθρώσεις και κυρίως γυναίκες. Στις ακτινογραφίες μπορεί να υπάρχουν επασβεστώσεις, ενώ η διάγνωση τίθεται με την ανίχνευση κρυστάλλων στο αρθρικό υγρό.
Λοίμωξη
Η κυτταρίτιδα, η σηπτική ορογονοθυλακίτιδα, η σηπτικη αρθρίτιδα ή εξόστωση πρέπει να αποκλείονται αν είναι εφικτό με παρακέντηση και εξέταση του υμενικού υγρού.
Ρευματοειδής αρθρίτιδα
Η πολυαρθρική ουρική αρθρίτιδα που προσβάλει τα δάκτυλα μπορεί εσφαλμένα να θεωρηθεί ως ρευματοειδής, το ίδιο και οι ουρικοί τόφοι με τα ρευματικά οζίδια. Σε δύσκολες περιπτώσεις ενδείκνυται βιοψία.
Θεραπεία
Η οξεία κρίση αντιμετωπίζεται με ανάπαυση της άρθρωσης και τη χορήγηση υψηλών δόσεων ενός ΜΣΑΦ. Σε σοβαρές μορφές η κολχικίνη μπορεί να βοηθήσει.
Μεταξύ των κρίσεων πρέπει να δοθεί προσοχή ως προς την απώλεια βάρους, τη διακοπή λήψης αλκοόλ και διουρητικών. Διαλείπουσα θεραπεία ενδείκνυται επί συχνών υποτροπών, ύπαρξης τόφων και νεφρικής δυσλειτουργίας. Η ασυμπτωματική υπερουριχαιμία δεν χρήζει καμίας θεραπείας. Φάρμακα που αυξάνουν την απέκκριση του ουρικού (προβενεσίδη ή σουλινπυραζόνη) δίνονται εφόσον η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική.
Συνήθως προτιμάται η αλλοπουρινόλη, ένας αναστολέας της οξειδάσης της ξανθινίνης. Τα φάρμακα αυτά δεν πρέπει να δίνονται ποτέ κατά την οξεία προσβολή ενώ πρέπει να συγχορηγούνται με ΜΣΑΦ ή κολχικίνη, γιατί αλλιώς μπορεί να προκαλέσουν οξεία κρίση.
Εναπόθεση κρυστάλλων διϋδροπυροφωσφορικού ασβεστίου
Η νόσος περιλαμβάνει τρεις αλληλοκαλυπτόμενες καταστάσεις:
- χονδρασβέστωση – η παρουσία επασβεστώσεων στον αρθρικό χόνδρο και το μηνίσκο.
- ψευδοουρική αρθρίτιδα – υμενίτιδα απο εναπόθεση κρυστάλλων.
- χρόνια αθροπάθεια απο πυροφωσφορικό – τύπος εκφυλιστικής νόσου των αρθρώσεων.
Παθολογία
Το πυροφωσφορικό πιθανώς δημιουργείται από τον παθολογικό χόνδρο, λόγω ενζυμικής δραστηριότητας στην επιφάνεια των χονδροκυττάρων.
Συνδέεται με ιόντα ασβεστίου στη μεσοκυττάρια ουσία και σχηματίζονται πυρήνες κρυστάλλων στις ίνες κολλαγόνου. Οι κρύσταλλοι αυξάνονται σε μικροσκοπικούς τόφους, οι οποίοι εμφανίζονται στον αρθρικό χόνδρο και σε ινοχόνδρινες δομές, όπως τους μηνίσκους του γόνατος και τους μεσοσπονδυλίους δίσκους.
Κατά περιόδους οι κρύσταλλοι διαχέονται στην άρθρωση και προκαλούν μια φλεγμονώδη αντίδραση παρόμοια της ουρικής αρθρίτιδας.
Κλινικη εικόνα
Αυτή έχει διάφορες μορφές, αλλά όλες αυξάνονται σε συχνότητα σε συνάρτηση με την ηλικία του ασθενούς. Προσβάλλονται κυρίως γυναίκες άνω των 60 ετών.
Ασυμπτωματική χονδρασβέστωση
Η επασβέστωση των μηνίσκων είναι συχνή στους ηλικιωμένους αλλά συνήθως ασυμπτωματική. Όταν συνδυάζεται με οστεοαρθρίτιδα, αυτό δεν υπονοεί σχέση αίτιου και αποτελέσματος. Και οι δυο παθήσεις είναι συχνές στις μεγάλες ηλικίες και πολλές φορές απλά συνυπάρχουν.
Οι ακτινογραφίες μπορεί να δείξουν χονδρασβέστωση και σε άλλες ασυμπτωματικές αρθρώσεις. Σε ασθενείς κάτω των 50 ετών, υπάρχει πιθανότητα υποκείμενης μεταβολικής νόσου ή οικογενούς διαταραχής.
Οξεία υμενίτιδα (ψευδοουρική αρθρίτιδα)
Ο ασθενής , συνήθως γυναίκα μέσης ηλικίας, παραπονιέται για οξύ πόνο και οίδημα σε μια απο τις μεγάλες αρθρώσεις π.χ. το γόνατο. Πολλές φορές η κρίση προκαλείται απο μια ήπια ασθένεια ή επέμβαση. Η άρθρωση είναι φλεγμαίνουσα υπό τάση, αν και όχι από τα αρχικά στάδια όπως η ουρική αρθρίτιδα.
Χωρίς θεραπεία η νόσος διαρκεί λίγες εβδομάδες και μετά υποχωρεί αυτόματα. Οι ακτινογραφίες αναδεικνύουν σημεία χονδρασβέστωσης και η διάγνωση τίθεται με την ανεύρεση των θετικά διπλοδιαθλαστικών κρυστάλλων στο αρθρικό υγρο.
Χρόνια αρθροπάθεια πυροφωσφορικού
Ο ασθενής, συνήθως μια ηλικιωμένη γυναίκα, παρουσιάζεται με πολυαρθρική οστεοαρθρίτιδα, που προσβάλει τις μεγάλες αρθρώσεις (ισχία και γόνατα) καθώς και ασυνήθεις, όπως τις ποδοκνημικές, τους ώμους, τους αγκώνες και τις πηχεοκαρπικές όπου η οστεοαρθρίτιδα σπάνια παρατηρείται.
Η κατάσταση αυτή διαγιγνώσκεται λαθεμένα ως γενικευμένη οστεοαρθρίτιδα, αλλά τα ακτινολογικά ευρήματα είναι χαρακτηριστικά. Πολλές φορές, εναλλαγές οξείας υμενίτιδας και χρόνιας αρθρίτιδας εκλαμβάνονται ως ρευματοειδής αρθρίτιδα. Σπανιότερα, η αρθρική καταστροφή είναι τόσο έντονη που πιθανολογείται νευροπαθητική νόσος.
Διάγνωση
Θα πρέπει να διαχωρίζεται η ψευδοουρική αρθρίτιδα απο άλλες οξείες φλεγμονώδεις νόσους, όπως την ουρική και σηπτική αρθρίτιδα.
Η διάγνωση τίθεται με την ανίχνευση των χαρακτηριστικών κρυστάλλων στο αρθρικό υγρό.
Η χρόνια πυροφωσφορική αρθροπάθεια ομοιάζει με άλλους τύπους πολυαρθροπαθειών και στη διαφορική διάγνωση εμπλέκονται η ρευματοειδής αρθρίτιδα και η πολυαρθρική οστεοαρθρίτιδα.
Θεραπεια
Η θεραπεία της ψευδοουρικής αρθρίτιδας είναι παρόμοια της κλασικής μορφής ουρικής αρθρίτιδα, δηλαδή ανάπαυση, ΜΣΑΦ, παρακέντηση και ενδαρθρική έγχυση κορτικοστεροειδών. Η χρόνια πυροφωσφορική αρθροθεραπεία αντιμετωπίζεται ως οστεοαρθρίτιδα.
Διαταραχές εναπόθεσης κρυστάλλων υδροξυαπατίτη
Οι μικρές εναποθέσεις κρυστάλλων υδροξυαπατίτη στα περιαρθρικά μαλακά μόρια μπορεί να προκαλέσουν μια οξεία, επώδυνη αντίδραση. Αυτή παρατηρέιται συχνότερα σε τένοντες της ωμικής ζώνης. Η θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση ΜΣΑΦ και την τοπική έγχυση κορτικοστεροειδών.