ΡΑΧΗ-ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Κλινική εξέταση:

Ιστορικό: τα συνήθη συμπτώματα των διαταραχών της ράχης είναι πόνος, δυσκαμψία, παραμόρφωση της περιοχής, πόνος που αντανακλά στα κάτω άκρα, αιμωδίες, παραισθησίες και αδυναμία σε αυτά.

Τα συμπτώματα είναι συνεχή ή σταδιακά βελτιώνονται και ξαναρχίζουν. Η εξέταση αρχίζει με τον ασθενή σε όρθια θέση με επισκόπηση: γίνεται έλεγχος της στάσης του ασθενούς και της σπονδυλικής στήλης εάν παρατηρείται κύρτωση (κύφωση- σκολίωση, κύφωση, υπερκύφωση, γωνίωση και λόρδωση).

Ψηλαφούμε τις ακανθώδεις αποφύσεις και τους παρασπονδύλιους μύες για έλεγχο για σπασμό.

Εξετάζουμε την κινητικότητα της σπονδυλικής στήλης: κάμψη- έκταση, πλάγιες και στροφικές κινήσεις, ζητούμε από τον ασθενή να πατήσει στις ‘μύτες των ποδιών’, στα δάκτυλα και στις πτέρνες. Ψηλαφούμε τις αρτηρίες: τη ραχιαία του άκρου ποδός, την ιγνυακή και την οπίσθια κνημιαία καθώς και τις μηριαίες άμφω.

Υπάρχουν ειδικές δοκιμασίες για την ανίχνευση νόσου της σπονδυλικής στήλης: η δοκιμασία ανύψωσης του σκέλους σε έκταση λέγεται και δοκιμασία Laseque.

Η νευρολογική εκτίμηση είναι πάντοτε υποχρεωτική σε πάθηση της οσφυϊκής μοίρας: ελέγχουμε την μυϊκή ισχύ, την αισθητικότητα και τα αντανακλαστικά στα κάτω άκρα.

Απεικονιστικός έλεγχος: οι ακτινογραφίες μας βοηθούν για την απεικόνιση των σπονδύλων, των μεσοσπονδυλίων διαστημάτων, τη μορφολογία της σπονδυλικής στήλης και για παραμορφώσεις όπως σκολίωση.

Για την απεικόνιση όγκων, φλεγμονών όπως και για απεικόνιση μαλακών μορίων, δίσκων, νεύρων και ριζών η μαγνητική τομογραφία είναι η πιο κατάλληλη μέθοδος.

Σκολίωση

Κατά την επισκόπηση της σπονδυλικής στήλης από πίσω, φυσιολογικό είναι η ευθεία γραμμή. Στη σκολίωση η σπονδυλική στήλη είναι κυρτωμένη πλαγίως και μερικές φορές σε στροφή. Η παραμόρφωση μπορεί να είναι λειτουργική με δυνατότητα διόρθωσης ή οργανική και δύσκαμπτη.

• Λειτουργική σκολίωση: Η παραμόρφωση εδώ είναι δευτεροπαθής ή αντισταθμιστική σε μια κατάσταση εκτός της σπονδυλικής στήλης: ένα βραχύ σκέλος ή κλίση της πυέλου λόγω σύγκαμψης ισχίου.
• Οργανική σκολίωση: Η οργανική σκολίωση συνοδεύεται από οστική ανωμαλία ή στροφή των σπονδύλων. Η παραμόρφωση είναι δύσκαμπτη και δεν εξαφανίζεται με αλλαγές στη στάση του σώματος. Αναπτύσσονται στη συνέχεια και δευτεροπαθή κυρτώματα για να εξισορροπήσουν την πρωτοπαθή παραμόρφωση, τα οποία μπορεί να γίνουν αργότερα μόνιμα. Η παραμόρφωση είναι επιρρεπής σε επιδείνωση κατά τη διάρκεια της περιόδου ανάπτυξης.

Διάφοροι τύποι οργανικής σκολίωσης

• Η εφηβική ιδιοπαθής σκολίωση
• Η βρεφική ιδιοπαθής σκολίωση η οποία ανευρίσκεται σε νέα παιδιά μπορεί να αποκατασταθεί αυτόματα συνήθως αλλά σε κάποιες περιπτώσεις εξελίσσεται σε σοβαρή παραμόρφωση.
• Η οστεοπαθητική σκολίωση οφείλεται σε συγγενή παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης και των σπονδύλων οπού ανάλογα με το ύψος και τη σοβαρότητα μπορεί να εξελίσσεται ή όχι.
• Νευροπαθητική σκολίωση: οφείλεται σε ασύμμετρη μυϊκή αδυναμία π.χ. σε εγκεφαλική παράλυση ή πολιομυελίτιδα.
• Μυοπαθητική σκολίωση: παρουσιάζεται μερικές φορές στις σπάνιες μυϊκές δυστροφίες.
• Νευροϊνωμάτωση: μπορεί ως νόσος να συνοδεύεται με βραχύ επιδεινούμενο κύρτωμα.

Η εφηβική ιδιοπαθής σκολίωση συνήθως παρουσιάζεται πριν την εφηβεία και εξελίσσεται μέχρι την ολοκλήρωση της σκελετικής ανάπτυξης. Η περαιτέρω επιδείνωση είναι ήπια έως ελάχιστη.

Η αιτία είναι συνήθως άγνωστη. Το κύρτωμα μπορεί να εμφανιστεί οπουδήποτε στο θώρακα ή στην οσφυϊκή μοίρα. Οι ασθενείς είναι συνήθως 10-15 ετών. Η παραμόρφωση αποτελεί το μόνο σύμπτωμα και ο βαθμός σοβαρότητας εξαρτάται κυρίως από το τμήμα της σπονδυλικής στήλης που προσβάλλεται.

Τα υψηλά κυρτώματα νωρίς γίνονται αντιληπτά και τα χαμηλά μπορεί να διαφύγουν της προσοχής. Στις θωρακικές σκολιώσεις οι μαστοί είναι ασύμμετροι και οι πλευρικές γωνίες προβάλλουν.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με ακτινογραφίες όπου πρέπει να γίνουν λήψεις όλου του μήκους της σπονδυλικής στήλης και να μετρηθούν οι γωνίες του κυρτώματος (γωνία Cobb). Οι ακτινογραφίες φυλάσσονται και επαναλαμβάνονται για να γίνει σύγκριση και εκτίμηση για την πορεία της νόσου.

Θεραπεία: σκοπός είναι η πρόληψη της επιδείνωσης της κύρτωσης. Αρχικά: όσο νεότερο είναι το παιδί και όσο υψηλότερο είναι το κύρτωμα τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση.

Ο ασθενής παρακολουθείται ανά 4 μήνες με εξέταση, φωτογραφίες και ακτινογραφίες για την εξέλιξη της νόσου.

Στο σχολείο η πρόληψη είναι σημαντική και θα πρέπει τακτικά να επισκέπτεται ένα σχολείο ορθοπαιδικός, ο οποίος θα εξετάζει 3-4 φορές το χρόνο τα παιδιά.

Συντηρητική θεραπεία: οι ασκήσεις έχουν πολύ μικρή επίδραση στην πορεία της σκολίωσης, οι κηδεμόνες έχουν πολύ καλά αποτελέσματα κυρίως στο να παραμείνει η σκολίωση ως έχει και να μην επιδεινωθεί. Στο παρελθόν έχουν χρησιμοποιηθεί διάφοροι κηδεμόνες με τους πιο γνωστούς του Milwakee και του τύπου Boston οι οποίοι είναι πολλοί μεγάλοι και δύσχρηστοι. Σήμερα χρησιμοποιούμε κηδεμόνες κατόπιν παραγγελίας (custom made) με ελαφρά κλίση και καλά αποτελέσματα.

Χειρουργική θεραπεία: ενδείκνυται σε κυρτώματα πάνω από 40^ο οπού τοποθετείται μια διατατική ράβδος στην κοίλη πλευρά του κυρτώματος και στον ευθειασμό του κυρτού τμήματος όσο το δυνατόν περισσότερο χωρίς να υποστεί κάκωση η σπονδυλική στήλη και ο νωτιαίος μυελός.

Η πλήρης διόρθωση δεν επιτυγχάνεται ποτέ ενώ 50% θεωρείται ικανοποιητική. Σήμερα χρησιμοποιούνται επίσης υλικά και βίδες σπονδυλοδεσίας τα οποία έχουν άριστα αποτελέσματα σε συνδυασμό με τους διορθωτικούς ράβδους.

Κύφωση

O όρος κύφωση συχνά προκαλεί σύγχυση διότι η θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης φυσιολογικά έχει κύφωση (ραχιαία καμπύλη) αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις η καμπύλη είναι παθολογική (υπερβολική ραχιαία κύρτωση). Μερικοί προτιμούν τον όρο ‘υπερκύρτωση’.

Η εύκαμπτη (λειτουργική) κύφωση είναι κοινή (πτώση των ώμων, αποστρογγυλεμένη ράχη) και μπορεί να σχετίζεται με άλλες στατικές διαταραχές όπως πλατυποδία.

Η δύσκαμπτη (οργανική) κύφωση είναι μόνιμη και σχετίζεται με αλλαγές στο σχήμα των σπονδύλων. Οι οστεοπορωτικές βλάβες και τα κατάγματα (σφηνοειδή παραμόρφωση) παρατηρούνται σε ηλικιωμένες γυναίκες κυρίως (κυρτή ράχη, καμπούρα των ηλικιωμένων) και σε αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα και νόσο του Scheuermann – εφηβική κύφωση.

Ο ήβος παρουσιάζεται κατόπιν μιας εντοπισμένης καθίζησης ή σφηνοειδούς παραμόρφωσης ενός ή περισσοτέρων σπονδύλων. Αυτό μπορεί να είναι αποτέλεσμα φλεγμονής- φυματίωσης ή σταφυλοκοκκικής σπονδυλίτιδας συγγενούς ανωμαλίας ή ενός κατάγματος (οστεοπορωτικού ή παθολογικού λόγω μεταστάσεων).

Nόσος του Scheuermann (εφηβική κύφωση)

Πρόκειται για αναπτυξιακή διαταραχή της σπονδυλικής στήλης, είναι επίσης ο τύπος ‘οστεοχόνδρωσης’ σε νέους εφήβους. Οι προσβεβλημένοι σπόνδυλοι στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης μπορούν να υποχωρήσουν και να αποκτήσουν σφηνοειδή παραμόρφωση με αποτέλεσμα η φυσιολογική κύφωση να επιτείνεται.

Κλινική εικόνα:

• Θωρακικός τύπος: προσβάλλει τη μέση θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Η έναρξη της νόσου είναι κατά την εφηβεία. Τα αγόρια προσβάλλονται περισσότερο: παρατηρείται ‘αποστρογγυλοποίηση’ του ώμου. Ο ασθενής παραπονείται για οσφυαλγία και ραχιαλγία και μια θωρακική ‘υπερκύφωση’. Η διάγνωση τίθεται και με τη βοήθεια της ακτινογραφίας οπού παρατηρείται σφηνοειδής παραμόρφωση και όζοι του Schmorl σε αρκετά μεσοσπονδύλια επίπεδα.

Θεραπεία: συνήθως η νόσος δεν αναγνωρίζεται στα αρχικά στάδια παρά μόνο μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων και της παραμόρφωσης και τότε πλέον είναι αργά. Αρχικά η νόσος αντιμετωπίζεται με ένα κηδεμόνα έκτασης για 1-2 έτη και εάν η παραμόρφωση είναι πάρα πολύ μεγάλη τότε ενδείκνυται η χειρουργική επέμβαση και αντιμετώπιση με σπονδυλοδεσία.

• Θωρακοοσφυϊκός τύπος: μπορεί να συνοδεύει βλάβες της θωρακικής μοίρας ή παρουσιάζεται από μόνη της. Είναι σπανιότερη μορφή και εκδηλώνεται αργότερα από την εφηβεία προς το τέλος της, σπάνια προκαλεί παραμόρφωση αλλά παρουσιάζεται με χαμηλή οσφυαλγία. Ακτινολογικά έχουμε ηπιότερες αλλοιώσεις και θεραπευτικά συνιστώνται ασκήσεις ενδυνάμωσης ραχιαίων και παρασπονδυλικών μυών. Χειρουργική θεραπεία σπάνια ενδείκνυται παρά μόνο όταν έχουμε και προβλήματα με πρόπτωση μεσοσπονδυλίου δίσκου.

Λοιμώξεις

Φυματίωση

Η σπονδυλική στήλη αποτελεί την πιο συχνή και πιο επικίνδυνη μορφή σκελετικής φυματίωσης. Πρόκειται για δευτερογενή λοίμωξη οπού αιματογενώς προσβάλλεται ένα σπονδυλικό σώμα παρακείμενου δίσκου οπού προκαλείται οστική διάβρωση και τυροειδής καταστροφή στο επόμενο μεσοσπονδύλιο διάστημα και στη συνέχεια στο επόμενο σπόνδυλο προκαλείται καθίζηση των σπονδύλων και γωνίωση προς τα πίσω ‘κύφωμα’. Υπάρχει μεγάλος κίνδυνος πίεσης του νωτιαίου μυελού λόγω αποστήματος ή παρεκτόπισης.

Παραπληγία Pott

Είναι επακόλουθο συμπίεσης του νωτιαίου μυελού από μαλακό φλεγμονώδες υλικό (απόστημα, τυροειδοποιημένη μάζα, κονιοματώδη ιστό) ή από σκληρό και συμπαγές υλικό (οστικό απόλυμα, τεμάχιο δίσκου κλπ). Ο ασθενής προσέρχεται με σημεία παραπληγίας που συνοδεύουν την σπονδυλική φυματίωση.

• Η πρώιμη πάρεση: οφείλεται σε πίεση από ένα απόστημα ή ένα οστικό απόλυμα. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με μυελογραφία και μαγνητική τομογραφία. Αντιμετωπίζεται με πρόσθια αποσυμπίεση, χειρουργικό καθαρισμό και σπονδυλοδεσία. Συνήθως ο ασθενής αναρρώνει σε 5-6 εβδομάδες.
• Η όψιμη πάρεση: οφείλεται σε αυξανόμενη παραμόρφωση ή υποτροπή της νόσου. Η μαγνητική τομογραφία μας δείχνει το σημείο πίεσης και επεμβαίνουμε  χειρουργικά: αποσυμπίεση, εκτομή του απολύματος και σπονδυλοδεσία. Τα αποτελέσματα είναι συνήθως καλά.

Πυώδης λοίμωξη

Η αιτία είναι κυρίως ο σταφυλόκοκκος, η προσβολή γίνεται αιματογενώς και σε περίπτωση που προσβληθεί ο δίσκος έχουμε δισκίτιδα ή ο σπόνδυλος- σπονδυλίτιδα.

Κλινικά: έντονος πόνος, μυϊκός σπασμός και δυσκαμψία. Παρατηρείται αύξηση της ΤΚΕ, των λευκών όπως και σημεία φλεγμονής (πυρετός, εφίδρωση και κακουχία).

Ακτινολογικά: στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος και διάβρωση του σπονδύλου.

Το σπινθηρογράφημα δείχνει πάντα αυξημένη δραστηριότητα και μετά την επούλωση μπορεί να παρατηρηθεί αρθρόδεση των γειτονικών σπονδύλων. Όταν απεικονισθεί η φλεγμονή και το σημείο αυτής τότε γίνεται βιοψία δια της βελόνης για την αναγνώριση του πυογόνου μικροοργανισμού.

Θεραπεία: ενδοφλέβια αντιβίωση μετά από αντιβιόγραμμα. Ο ασθενής φέρει σπονδυλικό κηδεμόνα ο οποίος διατηρείται μέχρι η κατάσταση του ασθενούς να βελτιωθεί.

Βλάβες μεσοσπονδυλίων δίσκων

Πρόπτωση μεσοσπονδυλίων δίσκων

Πρόκειται για οξεία κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου, ο ζελατινώδης πυκνοειδής πυρήνας πιέζει τις ίνες του ινώδους δακτυλίου και προβάλλει οπίσθια ή οπισθοπλάγια στο οπίσθιο επίμηκες σύνδεσμο. Προκαλείται τοπικό οίδημα το οποίο μπορεί να επιτείνει τη διόγκωση ασκώντας πίεση σε μία από τις νευρικές ρίζες.

Πολλές φορές τμήμα του προπίπτωντος δίσκου αποκολλάται και δημιουργεί απόλυμα, το οποίο διαχωρίζεται από τον υπόλοιπο δίσκο και μπορεί να παρεκτοπισθεί ως ελεύθερο τεμάχιο στη σπονδυλικό σωλήνα.

Τα συμπτώματα: εξαρτώνται από τη δομή που προσβάλλεται, το βαθμό της συμπίεσης και το ύψος.

Η πίεση του συνδέσμου προκαλεί μόνο οσφυαλγία και η πίεση της σκληράς μήνιγγας που περιβάλει τη νευρική ρίζα επιφέρει έντονο αναφερόμενο πόνο στο κάτω άκρο (ισχιαλγία). Η πίεση του νεύρου προκαλεί υπαισθησία, παραισθησίες και μυϊκή αδυναμία.

Ο ασθενής κατά τη διάρκεια άρσης βάρους ή επίκυψης ή ακόμη και μετά από έντονο βήχα ή φτάρνισμα απότομα καταλαμβάνεται από οσφυαλγία και δεν μπορεί να ευθειάσει τον κορμό του. Ο πόνος μπορεί αργότερα να αντανακλά  στο κάτω άκρο και να προκαλεί ισχιαλγία. Αργότερα μπορεί να παρουσιαστούν παραισθησίες, υπαισθησίες και ενίοτε μυϊκή αδυναμία.

Η πίεση επί της ιππουρίδας είναι σπάνια αλλά μπορεί να επιφέρει επίσχεση ούρων. Ο ασθενής έχει ανταλγική στάση- ανταλγική σκολίωση. Οι πλάγιες κινήσεις, η κάμψη και η έκταση είναι επικίνδυνες και περιορισμένες. Υπάρχει τοπική ευαισθησία και μυϊκός σπασμός παρασπονδυλικά. Η δοκιμασία Laseque είναι θετική στην πάσχουσα πλευρά.

Μπορεί να έχουμε νευρολογικά συμπτώματα: μυϊκή αδυναμία, που αργότερα μπορεί να οδηγήσει σε ατροφία, ελάττωση του αντανακλαστικού και απώλεια της αισθητικότητας.

Η πίεση της Ο5 ρίζας προκαλεί αδυναμία έκτασης του μέγα δακτύλου και της κάμψης του γόνατος με αισθητική απώλεια της αισθητικότητας στη ράχη του άκρου πόδα και στην έσω πλάγια πλευρά της κνήμης.

Η πίεση της Ι1 ρίζας προκαλεί αδυναμία πελματιαίας κάμψης και του πρυνισμού του άκρου ποδός και μείωση του αντανακλαστικού του Αχίλλειου τένοντα. Η απώλεια της αισθητικότητας είναι στο έσω χείλος του άκρου ποδός.

Η ιππουριδική συνδρομή προκαλεί επίσχεση ούρων και απώλεια της αισθητικότητας περιπρωκτικά.

Απεικονιστικός έλεγχος: οι ακτινογραφίες είναι απαραίτητες και συνήθως δείχνουν στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος. Η μυελογραφία μαζί με αξονική τομογραφία είναι μια πολύ αξιόπιστη μέθοδος. Η μαγνητική τομογραφία είναι η καλύτερη μέθοδος για απεικόνιση των μαλακών μορίων, νευρικών ριζών και δίσκων.

Διαφορική διάγνωση γίνεται με τρεις ομάδες, θα πρέπει να αποκλειστούν:

• Φλεγμονώδεις παθήσεις και αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
• Όγκοι σπονδύλων: μεταστάσεις ή πρωτοπαθείς όγκοι
• Όγκοι των νεύρων ή του νωτιαίου μυελού και της ιππουρίδας.

Θεραπεία: Ανάπαυση για λίγες μέρες μαζί με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, μυοχαλαρωτικά, φυσικοθεραπεία για 15-20 ημέρες.

Εφόσον τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία δεν βελτιωθούν σημαντικά τότε μπορεί να επιχειρήσουμε μια επισκληρίδια έγχυση κορτικοστεροειδούς και τοπικού αναισθητικού η οποία μπορεί να βοηθήσει.

Σε αποτυχία των συντηρητικών μέτρων η δισκεκτομή αποτελεί λύση.

Ενδείξεις χειρουργικής αφαίρεσης είναι:

• Ιππουριδική συνδρομή που δεν αποκαθίσταται εντός 6 ωρών.
• Ο πόνος και η δυσκαμψία που δεν βελτιώνονται σε 3-6 εβδομάδες.
• Νευρολογική επιδείνωση.
• Συχνά υποτροπιάζουσες κρίσεις με όλο και μικρότερο μεσοδιάστημα.

Η δισκεκτομή μπορεί να εφαρμοσθεί ανοικτά ή κλειστά (ενδοσκοπικά- μικροδισκεκτομή).

Αποκατάσταση: μετά το χειρουργείο ο ασθενής διδάσκεται ισομετρικές ασκήσεις, ορθό τρόπο άρσης βάρους, επίκυψης, κατάκλισης και καθίσματος με την λιγότερη καταπόνηση.

Τμηματική αστάθεια σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ) και οστεοαρθρίτιδα

Με την εκφύλιση του δίσκου και ιδιαίτερα μετά από μια υποτροπιάζουσα πρόπτωση μπορεί να προκληθεί προοδευτική επιπέδωση του δίσκου και παρεκτόπιση των οπισθίων αποφυσιακών αρθρώσεων ‘facets’. H διαταραγμένη κινητικότητα του σπονδυλικού αυτού τμήματος κατά την κάμψη και έκταση αποτελεί έναν τύπο τμηματικής αστάθειας.

Τα συμπτώματα οφείλονται σε μηχανική αποδιοργάνωση και δευτεροπαθή οστεοαρθρίτιδα των αποφυσιακών διαρθρώσεων ‘facets’.

Κλινική εικόνα: ο ασθενής μπορεί να έχει ιστορικό πρόπτωσης μεσοσπονδυλίου δίσκου με υποτροπιάζουσες κρίσεις πόνου. Η οσφυαλγία είναι διαλείπουσα και σχετίζεται με επίπονες δραστηριότητες. Ο ασθενής αναφέρει οσφυαλγία και ισχιαλγία, δυσκαμψία σπονδυλικής στήλης, Laseque. Η νευρολογική εξέταση μπορεί να αναδείξει ελάττωση των αχίλλειων αντανακλαστικών.

Διάγνωση: τίθεται με την κλινική εξέταση, νευρολογική εκτίμηση και ακτινογραφικό έλεγχο. Στις ακτινογραφίες απεικονίζεται στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος και οστεόφυτα.

Θεραπεία: συνιστώνται συντηρητικά μέτρα, φυσικοθεραπεία σε περιόδους έξαρσης, φαρμακευτική αγωγή, κλινοστατισμός, οδηγίες για τροποποίηση των δραστηριοτήτων, ισομετρικές ασκήσεις και ζώνη οσφύος. Εφόσον τα συντηρητικά μέτρα δεν αποδώσουν και έχουμε συχνά επεισόδια ύφεσης και εξάρσεως τότε η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται (σπονδυλοδεσία).

Η χρόνια οσφυαλγία είναι ψυχοφθόρος πάθηση και η ψυχολογική υποστήριξη μπορεί σε συνδυασμό με τα παραπάνω μέτρα να έχει καταπληκτικά αποτελέσματα.

Σπονδυλολίσθηση

Ορίζεται η παρεκτόπιση ενός σπονδύλου προς τα μπροστά σε σχέση με τον κατώτερο του. Η ολίσθηση συμβαίνει συνήθως μεταξύ του Ο4 και Ο5 ή μεταξύ του Ο5 και Ι1 ιερού σπονδύλου και οφείλεται σε δυσπλασία οσφυοϊερών αποφυσιακών διαρθρώσεων. Σπονδυλόλιση κυρίως σε παιδιά, εκφύλιση των αποφυσιακών διαρθρώσεων (facets) που οδηγεί σε αστάθεια στο Ο4-Ο5. Διαβρωτικές καταστάσεις: φυματίωση, σπονδυλικά κατάγματα από οστεοπόρωση, νεοπλασία.

Κλινική εικόνα:

• η δυσπλαστική σπονδυλολίσθηση παρατηρείται σε παιδιά κυρίως, μπορεί να συνοδευθεί από κύφωση, λόρδωση ή άλλες παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης.
• η λυτική σπονδυλολίσθηση είναι ο πιο συχνός τύπος, προσβάλλει κυρίως ενήλικες και εκδηλώνεται με διαλείπουσα οσφυαλγία.
• η εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση εμφανίζεται σε γυναίκες ηλικίας άνω των 40 ετών με μακρύ ιστορικό οσφυαλγίας λόγω αρθρίτιδας των αποφυσιακών αρθρώσεων. Μπορεί να προκαλέσει σπονδυλική στένωση με διαλείπουσα ‘χωλότητα’.

Απεικονιστικός έλεγχος: δείχνουν την πρόσθια μετατόπιση του ανώτερου τμήματος της σπονδυλικής στήλης επί του σταθερού κατώτερου σπονδύλου.

Θεραπεία:

• Συντηρητική θεραπεία: αρχικά, όταν ο ασθενής είναι σε προχωρημένη ηλικία και τα συμπτώματα δεν είναι έντονα, και όταν υπάρχει αμφιβολία για το αν τα συμπτώματα προέρχονται από κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου ή από σπονδυλολίσθηση συνιστάται ζώνη οσφύος, κατάκλιση, φυσικοθεραπεία και φαρμακευτική αγωγή στα ενδιάμεσα διαστήματα μεταξύ των εξάρσεων.
• Χειρουργική θεραπεία: επί εντόνων συμπτωμάτων, σε νέους και σε περιστατικά με συνοδό νευρολογική σημειολογία. Η σταθεροποίηση του ασταθούς τμήματος πραγματοποιείται με σπονδυλοδεσία.

Σπονδυλική στένωση

Αποτελεί επιπλοκή της εκφύλισης το μεσοσπονδυλίου δίσκου και της σπονδυλαρθρίτιδας λόγω της υπερτροφίας που προκαλεί στο οπίσθιο όριο του δίσκου και στις αποφυσιακές διαρθρώσεις.

Κλινική εικόνα: ο ασθενής προσέρχεται με οσφυαλγία, ισχιαλγία και μπορεί αρκετές φορές να έχει υπαισθησία ή παραισθησίες στους μηρούς, στη κνήμη και τα πόδια. Τα συμπτώματα προκαλούνται από την όρθια στάση ή τη βάδιση για 10 λεπτά, ενώ υφίενται στην καθιστή στάση.

Πάντα γίνεται νευρολογικός έλεγχος για τα άνω άκρα και αγγειολογικός έλεγχος για τα κάτω άκρα. Το ηλεκτρομυογράφημα επίσης βοηθά στη διάγνωση.

Οι ακτινογραφίες απεικονίζουν σπονδυλολίσθηση, εκφύλιση του δίσκου και οστεοαρθρίτιδα. Η μέτρηση του εύρους του σπονδυλικού σωλήνα γίνεται με ακτινογραφίες και αξονική τομογραφία. Η μαγνητική τομογραφία και μυελογραφία είναι επίσης χρήσιμες εξετάσεις.

Θεραπεία: συντηρητικά μέτρα, ορθή στάση, κολύμβηση, φυσικοθεραπείες, tens μπορεί να βοηθήσουν σε επιδείνωση της κατάστασης. Η χειρουργική αποσυμπίεση μπορεί να βοηθήσει και να βελτιώσει την κλινική εικόνα. Σε παρουσία εμφανών σημείων και σημειολογίας σπονδυλικής αστάθειας μπορεί να απαιτηθεί τμηματικά σπονδυλοδεσία.

Διαφορική διάγνωση οσφυαλγίας

Το θέμα της οσφυαλγίας: η οσφυαλγία οφείλεται κυρίως σε:

• Παροδική οσφυαλγία μετά από μυϊκή δραστηριότητα. Συντηρητική αγωγή: ανάπαυση και φαρμακευτική αγωγή.
• Αιφνίδιος οξύς πόνος και ισχιαλγία σε νέους με σπονδυλολίσθηση ή πρόπτωση μεσοσπονδυλίου δίσκου.
• Χρόνια χαμηλή οσφυαλγία με ή χωρίς ισχιαλγία: μετά από σπονδύλωση, οστεοαρθρίτιδα, τμηματική αστάθεια.
• Οσφυαλγία: ηλικίας άνω των 50 ετών μαζί με ψευδοχολώτητα, σπονδυλική στένωση.
• Έντονος και συνεχής πόνος ανεξαρτήτως στάσης: οστική παθολογία όπως νόσος Paget, όγκος, μεταστάσεις.

Κακώσεις της σπονδυλικής στήλης και του θώρακα

Οι κακώσεις αυτές οφείλονται σε άμεση βία (διατιτραίνοντα τραύματα από πυροβόλο όπλο ή από μαχαίρια) ή σε έμμεση βία (πτώση από ύψος, αξονική συμπίεση, κάμψη, έκταση, στροφή, διάτμηση και διάταση.

Η κάκωση έχει διπλό κίνδυνο: βλάβη της σπονδυλικής κολώνας και βλάβη των νευρικών δομών και στοιχείων. Είναι σημαντικό να καθορισθεί εάν η κάκωση είναι σταθερή ή ασταθής.

Σταθερή είναι η κάκωση όταν τα σπονδυλικά στοιχεία δεν παρεκτοπίζονται από τη φυσιολογική κινητικότητα.

Ασθενής είναι η κάκωση όταν τα σπονδυλικά στοιχεία παρεκτοπίζονται και υπάρχει σημαντικός κίνδυνος παρεκτόπισης και επακολούθως βλάβης των νευρικών στοιχείων. Οι σπονδυλικές κακώσεις επουλώνονται βραδέως, και μπορεί να οδηγήσουν σε προοδευτική παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης.

Αρχές διάγνωσης της αντιμετώπισης:

Εάν υπάρχει και η παραμικρή πιθανότητα σπονδυλικής κάκωσης σε έναν τραυματία η σπονδυλική στήλη πρέπει να ακινητοποιηθεί μέχρι την αναζωογόνηση του ασθενούς και την αναγνώριση και αντιμετώπιση των κακώσεων που απειλούν τη ζωή. Η ακινητοποίηση εγκαταλείπεται μετά από ακτινολογικό και κλινικό έλεγχο και μετά από αποκλεισμό της σπονδυλικής κάκωσης.

Ιστορικό: κάθε ασθενής με απώλεια των αισθήσεων του και κάκωση άνωθεν της κλείδας θεωρείται ότι έχει τραυματισθεί στην ΑΜΣΣ μέχρι αποδείξεως του εναντίου. Κάθε ασθενής μετά από πτώση από ύψος ή ατύχημα με αυτοκίνητο- σύγκρουση θεωρείται ότι έχει τραυματισθεί στην θωρακοοσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης.

Μικρότερη βίας κακώσεις με νευρολογική σημειολογία επίσης εκτιμώνται και διερευνώνται για κάκωση της σπονδυλικής στήλης.

Κλινική εξέταση:

• Αυχένας: επισκόπηση, ψηλάφηση αλλά όχι κίνηση.
• Ράχη: ο ασθενής μετακινείται σε πλάγια θέση: log rolling για την αποφυγή κίνησης της θωρακοοσφυϊκής μοίρας και γίνεται ψηλάφηση και επισκόπηση της σπονδυλικής στήλης.

Νευρολογική εκτίμηση: πρέπει να γίνεται πάντοτε και να επαναλαμβάνεται τακτικά για τυχόν λανθασμένες εκτιμήσεις.

Απεικονιστικός έλεγχος: ακτινολογική εξέταση είναι αναγκαία για όλους τους τραυματίες που αναφέρουν πόνο στην αυχενική ράχη, σε κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, κακώσεις κοιλίας, θώρακος και πυέλου. Οι ασθενείς με απώλεια αισθήσεων υποβάλλονται σε ακτινολογικό έλεγχο και έλεγχο ρουτίνας.

Η αξονική τομογραφία είναι αναγκαία σε περιπτώσεις που είναι δύσκολη η διάγνωση με τον ακτινολογικό έλεγχο και για το αν υπάρχουν παρεκτοπισμένα τεμάχια σπονδύλου στο σπονδυλικό σωλήνα.

Η μαγνητική τομογραφία είναι μέθοδος εκλογής σε ασθενής με νευρολογική σημειολογία.

Θεραπεία: ο σκοπός της θεραπείας είναι

• Διατήρηση της νευρικής λειτουργίας
• Αποσυμπίεση
• Αποκατάσταση του σπονδυλικού άξονα
• Σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης
• Αποκατάσταση του ασθενούς

Ασθενής χωρίς νευρολογική βλάβη: εάν η σπονδυλική κάκωση είναι σταθερή τότε ο ασθενής αντιμετωπίζεται με υποστήριξη της σπονδυλικής στήλης: κολάρο, οσφυϊκό κηδεμόνα και άλλα τέτοιου είδους μέσα μέχρι την υποχώρηση του πόνου και του μυϊκού σπασμού.

Ασθενής με ασταθή κάκωση: της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, γίνεται έλξη μέσω αρπαγής στο κρανίο ή Halo vest. Οι ασταθείς θωρακοοσφυϊκές κακώσεις αντιμετωπίζονται με εσωτερική οστεοσύνθεση και πολλές φορές με σπονδυλοδεσία.

Ασθενείς με νευρολογική βλάβη: σπονδυλοδεσία και φυσικοθεραπεία σε ειδικό κέντρο.