ΓΟΝΑΤΟ

ΓΟΝΑΤΟ.

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΓΟΝΑΤΟΣ :

• Άλγος: ο πόνος είναι εντοπισμένος (πρόσθια ή έσω γοναλγία) ή μπορεί να είναι διάχυτος σε φλεγμονώδης κυρίως καταστάσεις.
• Οίδημα: διάχυτο ή εντοπισμένο. Σε ιστορικό κάκωσης εάν το οίδημα εμφανισθεί άμεσα τότε σημαίνει αίμαρθρο. Εάν εμφανισθεί μετά από μερικές ώρες τότε έχουμε ρήξη μηνίσκου. Χρόνιο οίδημα έχουμε σε υμενίτιδα ή αρθρίτιδα.
• Δυσκαμψία: η πρωινή δυσκαμψία είναι αποτέλεσμα ρευματικής νόσου και η δυσκαμψία μετά από κούραση εμφανίζεται σε οστεοαρθρίτιδα.
• Εμπλοκή: μπλοκ γόνατος συνήθως μετά από ρήξη μηνίσκου.
• Παραμόρφωση: ραιβότητα, βλαισότητα, σύγκαμψη, υπερέκταση.
• Αστάθεια: λόγω κάκωσης συνδέσμου και μηνίσκων.
• Απώλεια λειτουργικότητας: προοδευτική μείωση της απόστασης βάδισης.

Επισκόπηση: η παραμόρφωση παρατηρείται κυρίως σε όρθια θέση: ραιβότητα, βλαισότητα, κάμψη, υπερέκταση, οίδημα, παρουσία παλιών ουλών, συρίγγιων ή μικρών διογκώσεων, ατροφία τετρακεφάλου.

Ψηλάφηση: ελέγχουμε τη θερμότητα, τοπική ευαισθησία, μαλακά μόρια και οστικά περιγράμματα συστηματικά.

Κινητικότητα: εκτελούνται οι κινήσεις του γόνατος και το εύρος της κίνησης της επιγονατίδας.

Δοκιμασίες ανίχνευσης ύδραρθου: διασταυρούμενος κλυδασμός, χορός της επιγονατίδος, δοκιμασία προβολής, δοκιμασία του επιγονατιδικού βοθρίου.

Δοκιμασίες της επιγονατίδος: δοκιμασία τριβής της επιγονατίδος, δοκιμασία προκαταβολικού φόβου για διάγνωση του καθ’εξιν εξαρθρήματος επιγονατίδος.

Δοκιμασίες συνδεσμικής σταθερότητας: ελέγχονται ο έσω και έξω πλάγιος σύνδεσμος. Ελέγχεται ο πρόσθιος και ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος με την προσθιοπίσθια κίνηση (συρταροειδής κίνηση).

Δοκιμασία Lachman: με το γόνατο σε 20^ο κάμψη. Δοκιμασίες ρήξης μηνίσκου McMurey με τον ασθενή σε ύπτια θέση και Apley με τον ασθενή σε πρήνη θέση ( δοκιμασία σύνθλιψης του μηνίσκου).

Απεικονιστικός έλεγχος: η προσθιοοπίσθια και πλάγια λήψη σε όρθια θέση είναι απαραίτητες, η κατ’εφαπτομένη της επιγονατίδος είναι επίσης χρήσιμη.

Η μαγνητική τομογραφία είναι απαραίτητα για τον έλεγχο των μαλακών μορίων, ΠΧΣ,ΟΧΣ, έσω και έξω πλάγιου. Επίσης η αρθροσκόπηση είναι πολύ σημαντική τόσο στον έλεγχο και διάγνωση όσο και στη θεραπεία των προβλημάτων της άρθρωσης.

Ραιβογωνία και βλαισογωνία

Στα παιδιά οι παραμορφώσεις αυτές είναι συχνές και θεωρούνται φυσιολογικά στάδια ανάπτυξης, οι περισσότερες διορθώνονται αυτόματα μέχρι την ηλικία 10-12 ετών.

Συνιστάται παρακολούθηση. Σε ελάχιστες περιπτώσεις συνιστάται χειρουργική διόρθωση (επιφυσιόδεση).

Η νόσος του Blount:Πρόκειται για προοδευτική παραμόρφωση ραιβογωνίας που σχετίζεται με ανώμαλη ανάπτυξη του οπισθίου έσω τμήματος της εγγύς κνήμης.

Τα παιδιά είναι συνήθως παχύσαρκα και ξεκινούν να περπατούν νωρίς. Πολλές φορές συνοδεύονται από στροφική παραμόρφωση. Η αυτόματη παραμόρφωση είναι σπάνια και χρειάζεται χειρουργική διόρθωση.

Στους ενήλικες η παραμόρφωση ραιβότητας και βλαισότητας όταν είναι ασύμμετρες και μονόπλευρες και συνοδεύονται από αστάθεια τότε μπορεί να διορθωθεί με επανορθωτική χειρουργική του γόνατος ή με οστεοτομία (υπερκονδύλια μηριαίου σε βλαισογωνία και υψηλή οστεοτομία κνήμης σε ραιβογωνία).

Μηνισκικές βλάβες

Οι μηνίσκοι λειτουργούν σαν αμορτισέρ στην άρθρωση του γόνατος και συμβάλλουν στην σταθερότητα τους. Οι ρήξεις είναι συχνές σε νέους κυρίως αθλητές.

Ο μηχανισμός κάκωσης είναι κυρίως όταν το γόνατο φορτίζεται σε κάμψη με ταυτόχρονη στροφική κίνηση.

Στους ηλικιωμένους παρατηρείται κυρίως εκφύλιση, εκφυλιστική ρήξη λόγω του ότι είναι πιο ακίνητοι οι μηνίσκοι τους. Ο έσω μηνίσκος προσβάλλεται περισσότερο από τον έξω.

Διακρίνονται διάφοροι τύποι ρήξεων μηνίσκου:

• Δίκην λαβής κάδου: σχηματίζουν ένα ελεύθερο κεντρικό τμήμα μηνίσκου το οποίο διατηρεί την πρόσφυση του πρόσθια και οπίσθια, το ελεύθερο σώμα πολλές φορές προκαλεί εμπλοκή της άρθρωσης.
• Οριζόντιες ρήξεις: κυρίως εκφυλιστικές ρήξεις μετά από επανειλημμένους μικροτραυματισμούς.

Το μεγαλύτερο τμήμα του μηνίσκου είναι ανάγγειο εκτός από το περιφερικό τμήμα (τριτημόριο) το οποίο αιματώνεται από τον θύλακο.

Το χαλαρό ελεύθερο τμήμα της ρήξης προκαλεί μηχανικό ερεθισμό με αποτέλεσμα υποτροπιάζουσα υμενίτιδα και μετά από καιρό δευτεροπαθή οστεοαρθρίτιδα.

Κλινική εικόνα: πρόκειται για νέο ενήλικα που υφίσταται στροφική κάκωση. Παρατηρείται οίδημα και μπλοκ της άρθρωσης. Ο πόνος αρχικά είναι έντονος, με δυσχέρεια βάδισης.

Με ανάπαυση τα αρχικά συμπτώματα υποχωρούν και εμφανίζονται ξανά κατά διαστήματα μετά από στροφικές κακώσεις ή διαστρέμματα.

Η δοκιμασία σύνθλιψη Apley είναι θετική καθώς και η δοκιμασία McMurey.

Διάγνωση: τίθεται μετά από το τυπικό ιστορικό, την κλινική εικόνα και τον απεικονιστικό έλεγχο με MRI.

Θεραπεία: οι περιφερικές ρήξεις σε νέους ασθενείς συρράπτονται αρθροσκοπικά. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις το παρεκτοπισμένο τμήμα του μηνίσκου αφαιρείται αρθροσκοπικά.

Μηνισκική κύστη

Η κύστη του μηνίσκου οφείλεται πιθανώς σε τραυματικά αίτια, προερχόμενη από μια οριζόντια ρήξη ή επανειλημμένη σύνθλιψη του περιφερικού τμήματος του μηνίσκου.

Ο ασθενής προσέρχεται με πόνο, ενώ μπορεί να παρατηρηθεί μια μικρή διόγκωση συνήθως στην έξω πλευρά της άρθρωσης.

Εφόσον τα συμπτώματα είναι αρκετά ενοχλητικά η κύστη αποσυμπιέζεται και αφαιρείται αρθροσκοπικά, εάν υπάρχει συνοδός βλάβη του μηνίσκου αυτή επιδιορθώνεται στον ίδιο χρόνο.

Διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα

Ένα μικρό, σαφώς περιγεγραμμένο, ισχαιμικό τεμάχιο οστούν και υπερκείμενου χόνδρου μερικές φορές διαχωρίζεται από έναν από τους μηριαίους κόνδυλους και εμφανίζεται σαν ένα ελεύθερο σώμα στην άρθρωση. Η πιο συχνή αιτία είναι τραυματισμός και 80% εντοπίζεται στον έσω μηριαίο κόνδυλο.

Κλινική εικόνα: ασθενής κυρίως 15-20 ετών με ιστορικό τραυματισμού, πόνο, οίδημα, εμπλοκή γόνατος, ατροφία τετρακεφάλου και το σημείο Wilson είναι συχνά θετικό. Οι ακτινογραφίες, κυρίως η διακονδύλιος λήψη μπορεί να βοηθήσει, όπως και το σπινθηρογράφημα. Η MRI είναι απαραίτητη για τη διάγνωση.

Θεραπεία: εάν το τεμάχιο είναι σταθερό γίνεται ακινητοποίηση. Εάν το τεμάχιο είναι ασταθές, και είναι πάνω από ένα 1 εκ διάμετρο τότε συγκρατείται με 1 βίδα τύπου Herbert. Σε αποτυχία της καθήλωσης με βίδα Herbert γίνεται μεταμόσχευση χόνδρων ή χονδροκυττάρων.

Ελεύθερα σώματα στο γόνατο

Αυτά μπορεί να προέρχονται από:

• Κάκωση: τεμάχιο οστού ή χόνδρου
• Διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα
• Οστεοαρθρίτιδα
• Νόσος Charcot
• Υμενική χονδρομάτωση (χόνδρινη μεταπλασία του υμένα που παράγει εκατοντάδες ελεύθερα σώματα)

Κλινική εικόνα: ο ασθενής αναφέρει ιστορικό εμπλοκής της άρθρωσης.

Ακτινολογικά: τα περισσότερα ελεύθερα σημεία είναι ακτινοσκιερά. Μεγάλη βοήθεια προσφέρει η MRI.

Θεραπεία: αρθροσκοπική αφαίρεση του ελεύθερου σωματιδίου.

Φυματίωση

Όπως και σε άλλες αρθρώσεις η φυματίωση του γόνατος μπορεί να προσβάλλει όλες της ηλικίες αλλά κυρίως τα παιδιά.

Κλινική εικόνα: πόνος, εμπύρετο, χωλότητα είναι τα κύρια συμπτώματα. Στη συνέχεια ατροφία τετρακεφάλου. Η ΤΚΕ είναι αυξημένη και η δοκιμασία Mantoux είναι θετική.

Θεραπεία: αντιφυματική αγωγή για 6 μήνες και το γόνατο να αναπαύεται σε νάρθηκα. Επί καταστροφής της άρθρωσης σε ενήλικες γίνεται αρθρόδεση.

Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Πολλές φορές εκδηλώνεται σαν χρόνια μονοαρθρική υμενίτιδα.

1. Στάδιο:  υμενίτιδα ο ασθενής παραπονείται για πόνο και ύδραρθρο.
2. Στάδιο: αρθρική διάβρωση αστάθεια, μυϊκή ατροφία, δυσκαμψία.
3. Στάδιο: παραμόρφωση πόνος, δυσχέρεια βάδισης, δυσκαμψία, αστάθεια.

Θεραπεία: συστηματική αντιρευματολογική αγωγή σε συνεργασία με ρευματολόγο. Υμενεκτομή σε αρχικά στάδια (αρθροσκοπική υμενεκτομή). Επί οστικής καταστροφής (2^ο και 3^ο στάδιο) εκτελείται ολική αρθροπλαστική.

Οστεοαρθρίτιδα

Το γόνατο αποτελεί μια από τις πιο συχνές εστίες οστεοαρθρίτιδες. Η οστεοαρθρίτιδα μπορεί να είναι δευτεροπαθής (μετατραυματική) ή πρωτοπαθής χωρίς κάποια συγκεκριμένη αιτία (ιδιοπαθής).

Η καταστροφή του αρθρικού χόνδρου συνήθως ξεκινά στην περιοχή που δέχεται υπερβολική φόρτιση (στο έσω διαμέρισμα επί εδάφους ραιβότητας).

Ο χόνδρος στην αρχή σκληραίνει και ινιδοποιείται, το υποχόνδριο οστούν και αυτό στη συνέχεια γίνεται σκληρυντικό και δημιουργούνται στα χείλη της άρθρωσης οστεόφυτα.

Κλινική εικόνα: οι ασθενείς είναι κυρίως άνω των 50 ετών, υπέρβαροι, με παραμόρφωση κυρίως ραιβότητας στο γόνατο. Ο πόνος επιδεινώνεται μετά από δραστηριότητα, διόγκωση (ύδραρθρο), ατροφία τετρακεφάλου, δυσκαμψία, δυσχέρεια βάδισης.

Ακτινολογικά ευρήματα: ακτινογραφίες προσθιοπίσθια και πλάγια σε όρθια θέση. Ανευρίσκονται ελάττωση του μεσάρθριου διαστήματος, υποχόνδρια σκλήρυνση, οστεόφυτα, επασβέστωση μαλακών μορίων (χονδρασβέστωση), υποχόνδριες κύστεις.

Θεραπεία: εάν τα συμπτώματα δεν είναι έντονα συντηρητική θεραπεία: χονδροπροστατευτικά, ΜΣΑΦ, φυσικοθεραπεία, αποφόρτιση, ενδαρθρικές εγχύσεις.

Χειρουργική θεραπεία: ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας είναι ο εμμένων πόνος που συνοδεύεται από αστάθεια, παραμόρφωση και δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική αγωγή.

Η αρθροσκοπική έκπλυση με αφαίρεση του εκφυλισμένου ιστού προσφέρει κυρίως προσωρινή ανακούφιση για λίγα έτη.

Η διορθωτική οστεοτομία κνήμης: αποτελεί μέθοδο εκλογής σε νέους ασθενείς με παραμορφώσεις του άξονα-ραιβογωνία. Σε βλαισογωνία γίνεται οστεοτομία μηρού.

Η ολική αρθροπλαστική επιφάνειας, με τις σύγχρονες τεχνικές (navigator) και την επιμελή προσοχή στον ανατομικό άξονα του γόνατος, έχει άριστα αποτελέσματα.

Επιγονατιδικές διαταραχές

Υποτροπιάζων εξάρθρημα της επιγονατίδος

Αποτελεί κυρίως επιπλοκή του τραυματικού εξαρθρήματος της επιγονατίδος στο 15-20% των περιπτώσεων.

Το υποτροπίαζων εξάρθρημα ή υπεξάρθρημα της επιγονατίδος μπορεί να αναπτυχθεί και χωρίς ιστορικό κάκωσης.

Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι:

• Γενικευμένη συνδεσμική χαλαρότητα
• Υποπλαστικός έξω μηριαίος κόνδυλος
• Ανώμαλη θέση της επιγονατίδος: υψηλή ή χαμηλή
• Παραμόρφωση του γόνατος σε βλαισότητα

Κλινική εικόνα: τα κορίτσια προσβάλλονται συχνότερα: κυρίως αμφοτερόπλευρα. Η επιγονατίδα εξαρθρώνεται πάντα επί τα εκτός. Η δοκιμασία προκαταβολικού πόνου συνήθως είναι θετική (apprehension test).

Θεραπεία: συντηρητικά σε παιδική ηλικία

Χειρουργική:

• Διατομή του έξω καθεκτικού συνδέσμου και αναδίπλωση του έσω πλάτεως.
• Μετάθεση του έξω επιγονατιδικού συνδέσμου επί τα εκτός.
• Έσω ενίσχυση με τον τένοντα ημιτενοντώδους.
• Έσω μετάθεση του κνημιαίου κυρτώματος.

Επιγονατιδομηριαία επιβάρυνση

Σύνδρομο επιγονατιδομηριαίου πόνου, χονδρομαλάκυνση επιγονατίδος.

Η πρόσθια γοναλγία είναι συχνό σύμπτωμα σε νέους δραστήριους ασθενούς. Το αίτιο είναι η μαλάκυνση και ινιδοποίηση της αρθρικής επιφάνειας της επιγονατίδος.

Η βασική διαταραχή είναι πιθανώς η επανειλημμένη μηχανική υπερφόρτιση της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης λόγω:

• Ανωμαλία της επαλληλίας των επιγονατιδομηριαίων αρθρικών επιφανειών
• Διαταραχή του άξονα του εκτατικού μηχανισμού

Κλινική εικόνα: ο ασθενής είναι νεαρός αθλητής με πόνο στην πρόσθια, επιφάνεια της επιγονατίδος.

Τα συμπτώματα επιδεινώνονται με τη δραστηριότητα και την άνοδο ή κάθοδο σκαλοπατιών. Ο τετρακέφαλος είναι ατροφικός και υπάρχει μικρό ύδραρθρο.

Η διάγνωση τίθεται από το ιστορικό, την κλινική εξέταση της επιγονατίδος και του γόνατος.

Ακτινολογικά: ακτινογραφία κατ’εφαπτομένη λήψη της επιγονατίδας και σε πλάγια λήψη σε ελαφριά κάμψη για απεικόνιση της επιγονατίδας, εάν είναι μικρή ή σε υψηλή θέση. Η CT και MRI παρέχουν μεγάλη βοήθεια.

Αρθροσκόπηση: βοηθά στην αποσαφήνιση και την διερεύνηση της πρόσθιας γοναλγίας.

Θεραπεία: ασκήσεις ενδυνάμωσης τετρακεφάλου, χονδροπροστατευτικά, ΜΣΑΦ, ενδαρθρικές εγχύσεις.

Χειρουργικά: διατομή των έσω καθεκτικών συνδέσμων ( lateral release). Διόρθωση του άξονα σε περιπτώσεις ραιβογωνίας ή βλαισογωνίας.

Νόσος Osgood – Schlatter

Πρόκειται για επώδυνη διόγκωση του κνημιαίου κυρτώματος. Παρατηρείται στους εφήβους, ιδιαίτερα σε αυτούς με έντονες αθλητικές δραστηριότητες.

Αποτελεί κάκωση από έλξη της απόφυσης, στην οποία προσφύεται μέρος του επιγονατιδικού τένοντα.

Κλινικά: το κνημιαίο κύρτωμα είναι ασυνήθιστα προέχον και τοπικά ευαίσθητο.

Θεραπεία: συντηριτικά: ΜΣΑΦ, αποφόρτιση, αποφυγή αλμάτων και ποδηλασίας.

Διογκώσεις γύρω από το γόνατο

• Οξεία διόγκωση ολόκληρης της άρθρωσης.

Μετατραυματικό αίμαρθρο: διόγκωση αμέσως μετά από κάκωση σημαίνει αίμαρθρο, συνέπεια ενδαρθρικού κατάγματος ή ρήξη ΠΧΣ.

Μη τραυματικό αίμαρθρο: παρατηρείται σε ασθενείς με διαταραχές της πηκτικότητας.

Οξεία σηπτική αρθρίτιδα: η άρθρωση καθίσταται διογκωμένη, επώδυνος, θερμή, φλεγμαίνουσα. Η ΤΚΕ είναι αυξημένη, τα λευκά αιμοσφαίρια αυξημένα.

Γίνεται παρακέντηση και αποστέλλεται υγρό για καλλιέργεια. Υπεύθυνος οργανισμός είναι συνήθως ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Θεραπεία: ενδοφλέβια αντιβίωση, αρθροσκοπική έκπλυση και χειρουργική παροχέτεσευση.

Τραυματική υμενίτιδα: η κάκωση διεγείρει μια αντιδραστική υμενίτιδα με ύδραρθρο. Θεραπεία με παρακέντηση και ΜΣΑΦ.

Άσηπτη μη τραυματική υμενίτιδα: οφείλεται σε οξεία ουρική ή ψευδοουρική αρθρίτιδα. Κατά την παρακέντηση και την μικροσκοπική εξέταση αποκαλύπτονται οι χαρακτηριστικοί κρύσταλλοι. Θεραπεία: ΜΣΑΦ και αναστολές της ξανθινοοξειδάσης.

• Χρόνια διόγκωση ολόκληρης της άρθρωσης.

Αρθρίτιδα: οστεοαρθρίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα.

Υμενίτιδα: φυματίωση.

Διόγκωση στην πρόσθια επιφάνεια της άρθρωσης

Προεπιγονατιδική ορογονοθυλακίτιδα: πρόκειται για άσηπτη ορογονοθυλακίτιδα λόγω συνεχούς τριβής οστού και δέρματος.

Υποεπιγονατιδική ορογονοθυλακίτιδα: η διόγκωση περιφερικότερα από την προεπιγονατιδική θυλακίτιδα.

Διόγκωση στην οπίσθια επιφάνεια της άρθρωσης

Ορογόνος θύλακος του ημιυμενώδους: παρουσιάζεται ως μια επώδυνος διόγκωση στην οπίσθια επιφάνεια του γόνατος. Συνήθως υποχωρεί αυτόματα.

Ιγνυακή ‘κύστη’: η προβολή του οπισθίου θύλακου και η κήλη του αρθρικού υμένα μπορεί να προκαλέσουν μια διόγκωση στον ιγνιακό βόθρο. Οφείλεται σε ρευματοειδή αρθρίτιδα, οστεοαρθρίτιδα και συχνά ονομάζεται κύστη Baker.

Δεν συνιστάται εκτομή διότι συχνά η κύστη υποτροπιάζει εάν δεν θεραπευθεί η υποκείμενη νόσος.

Διόγκωση στην πλάγια επιφάνεια της άρθρωσης

Κύστη μηνίσκου: τραυματικής κυρίως αιτίας, επί έντονων συμπτωμάτων αφαιρείται αρθροσκοπικά.

Επασβέστωση πλαγίου συνδέσμου: αναφέρεται και ως νόσος του Pelegrini- Stieda. Επασβέστωση του έσω κυρίως πλάγιου συνδέσμου. Θεραπεία: εγχύσεις με κορτιζόνη και εκτομή.

Οστικές διογκώσεις: οι μεγάλες ασαφείς και επώδυνες διογκώσεις μπορεί να υποδηλώνουν όγκο, συνιστάται εκτομή και ιστολογική εξέταση.