ΙΣΧΙΟ

ΙΣΧΙΟ

Ιστορικό – κλινική εξέταση – Διάγνωση

Ιστορικό

• Πόνος: που αντανακλά στο πρόσθιο μέρος του μηρού και το γόνατο.
• Δυσκαμψία: που μπορεί να δυσκολέψει τον ασθενή να φορέσει κάλτσες ή να καθίσει σε χαμηλή καρέκλα.
• Χωλότητα: είναι συχνά και ο ασθενής παραπονείται για το ότι το πόδι του είναι κοντύτερο.

Κλινική εξέταση

Παρατηρούμε τον ασθενή όρθιο: παρατηρούμε τη βάδιση, χωλότητα λόγω άλγους (ανταλγική βάδιση) ή σε αδυναμία του απαγωγού του ισχίου- σημείο Trendelenburg ή σε βράχυνση βάδιση ανισοσκελίας.

Σε ύπτια θέση ο ασθενής: εξετάζουμε για φαινομενική ανισοσκελία, ελέγχουμε επίσης την παρουσία ουλών, συριγγίων, οιδήματος, ατροφίας και κάθε είδους παραμόρφωσης.

Στα μωρά η ασυμμετρία των δερματικών πτυχών είναι σημαντική. Σημαντικό είναι και το μήκος των κάτω άκρων για ανεύρεση ανισοσκελίας, για το λόγω αυτό γίνονται μετρήσεις από την άνω λαγόνια άκανθα στο έσω σφυρό.

Φαινομενική ανισοσκελία: όταν η μέτρηση μπορεί να αναδείξει ότι η διαφορά μήκους είναι μόνο φαινομενική και όχι πραγματική.

Ψηλάφηση: άνω λαγόνια άκανθα, τροχαντήρας και η άρθρωση.

Κινητικότητα:  γίνεται εκτίμηση των κινήσεων του ισχίου, κάμψη 130^ο σημείο Thomas, απαγωγή: 45^ο, προσαγωγή 30^ο έσω και έξω στροφή με το γόνατο σε κάμψη.

Απεικονιστικός έλεγχος

Ro λεκάνης- ισχίων και προφίλ ξεχωριστά για το κάθε ισχίο. MRI για έλεγχο οστεονέκρωσης μηριαίας κεφαλής σε πρώιμο στάδιο.

Το υπερηχογράφημα αποτελεί ιδανική μέθοδο ελέγχου της νεογνικής δυσπλασίας του ισχίου.

Αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου

Ακόμα και σήμερα αντί αυτού του όρου χρησιμοποιείται ο παλαιότερο όρος συγγενές εξάρθρημα ισχίου.

Αιτιολογία- παθογένεια

• Γενετικοί παράγοντες: είναι σημαντικό διότι η δυσπλασία παρατηρείται σε συγκεκριμένες οικογένειες και πληθυσμιακές ομάδες (στην βορειανατολική Μεσόγειο συναντάται πολύ συχνά)
• Ορμονικοί παράγοντες: η ρελακσίνη που εκκρίνει η κυοφορούσα στο τελευταίο τρίμηνο κυοφορίας παίζει σημαντικό ρόλο στη χαλάρωση των αρθρώσεων.
• Η κακή ενδομήτρια θέση: του εμβρύου (ισχιακή προβολή).
• Παράγοντας μετά τη γέννηση είναι το φάσκιωμα του μωρού (προδιάθεση για δυσπλασία). Η δυσπλασία είναι σπάνια στους Αφρικανούς διότι μεταφέρουν τα μωρά στη πλάτη και με τα ισχία σε απαγωγή.

Παθολογία: η κοτύλη είναι ασυνήθιστα ρηχή και η οροφή έχει πολλή απότομη κλίση. Η μηριαία κεφαλή παρεκτοπίζεται οπισθίως και μετά αναρριχάται προς την πύελο.

Ο αρθρικός θύλακος αναδιπλώνεται προς τα έσω παρεμποδίζοντας την ανάταξη. Ο επιχείλιος χόνδρος στρέφεται εντός της κοτύλης και επίσης αποτελεί εμπόδιο στην ανάταξη. Ο μηριαίος αυχένας εμποδίζει την πρόσθια συστροφή.

Κλινική εικόνα: κάθε νεογνό θα πρέπει να εξετάζεται για σημείο αστάθειας του ισχίου.

Νεογνική διάγνωση:η εξέταση Ortolani και Barlow είναι πολύ σημαντικές καθώς και το υπερηχογράφημα το οποίο προσφέρει μια δυναμική αξιολόγηση του σχήματος της χόνδρινης κεφαλής, της χόνδρινης κοτύλης και τη σχέση και θέση αυτών μεταξύ τους.

Όψιμη διάγνωση: όλα τα βρέφη πρέπει να επανεξετάζονται στους 3-6-12-18 μήνες της ηλικίας τους.

Το παιδί μπορεί να καθυστερήσει να περπατήσει, μπορεί να εμφανίσει χωλότητα.

Σε μονόπλευρο εξάρθρημα οι δερματικές πτυχές είναι ασύμμετρες, το ισχίο δεν απάγεται πλήρως και το άκρο εμφανίζει ήπια βράχυνση και έσω στροφή.

Το αμφοτερόπλευρο εξάρθρημα είναι πιο δύσκολο να διαγνωσθεί, εκεί θα μας βοηθήσει ο ακτινολογικός έλεγχος γραμμή Shenton και ο πυρήνας οστέωσης της μηριαίας κεφαλής υπολείπεται σε ανάπτυξη και από τη θέση του φαίνεται ότι είναι εκτός της κοτύλης: παρεκτοπισμένη άνω και έξω.

Πρόγνωση: τα παιδιά τα οποία έχουν ξεκινήσει τη θεραπεία μόλις το πρώτο έτος της ηλικίας τους έχουν 50% πιθανότητα να μην έχουν κανένα πρόβλημα.

Χωρίς θεραπεία το συγγενές εξάρθρημα ιδιαίτερα το ετερόπλευρο προκαλεί προοδευτική παραμόρφωση και αναπηρία.

Όσο νωρίτερα ξεκινήσει θεραπεία το παιδί τόσο καλύτερη είναι και η πρόγνωση.

Θεραπεία σε ηλικία κάτω των 6 μηνών:

Σε παιδιά με θετικό Ortolani και Barlow τοποθετούμε διπλές πάνες και μαξιλάρι απαγωγής των άκρων για 6 εβδομάδες.

Εάν σε επανέλεγχο έχουμε σταθερά ισχία τότε γίνεται παρακολούθηση μόνο για 6 μήνες τακτικά.

Εάν σε επανέλεγχο τα ισχία δεν είναι σταθερά τότε αυτά αντιμετωπίζονται με νάρθηκες απαγωγής μέχρι το ισχίο να καταστεί σταθερό και οι ακτινογραφίες επιβεβαιώσουν την ικανοποιητική ανάπτυξη της οροφής της κοτύλης (3-6 μήνες).

Εάν μετά από όλα αυτά μετά από υπέρηχο το ισχίο είναι σταθερό τότε γίνεται μόνο  επανέλεγχος σε τακτά χρονικά διαστήματα.

Στην περίπτωση που η  ανατομία δεν είναι η σωστή τότε γίνεται εφαρμογή του νάρθηκα απαγωγής για 6 εβδομάδες και επανέλεγχος. Εάν η ανατομία είναι φυσιολογική τότε γίνεται μόνο επανέλεγχος για 6 μήνες.

Εάν τότε το ισχίο είναι ασταθές τότε συνεχίζουμε με το νάρθηκα απαγωγής.

Θεραπεία σε εμμένων εξάρθρημα από 6 μήνες έως 6 ετών:

Eάν το ισχίο παραμένει ατελώς αναταγμένο ή διέφυγε της προσοχής και διάγνωσης τότε κάνουμε προσπάθεια επικέντρωσης και ανάταξης του ισχίου.

• Κλειστή ανάταξη: οι χειρισμοί υπό αναισθησία είναι επικίνδυνοι για νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου, για το λόγο αυτό προτιμούμαι την σταδιακή ανάταξη: έλξη για 3 εβδομάδες και σταδιακή απαγωγή.
• Ο υπέρηχος είναι αυτός ο οποίος θα μας κρίνει την πορεία της νόσου.
• Ακινητοποίηση σε νάρθηκα: σε επικεντρωμένη ανάταξη και τα δυο ισχία διατηρούνται σε οσφυομηρικό γυψονάρθηκα: το ισχίο σε κάμψη 60^ο, απαγωγή 40^ο και έσω στροφή 20^ο.

Μέσα σε μερικούς μήνες οι ακτινογραφίες θα δείξουν επικεντρωμένη μηριαία κεφαλή και μια φυσιολογική κοτυλιαία οροφή και τότε σταδιακά ο νάρθηκας αφαιρείται.

• Ανοικτή ανάταξη: εάν σε οποιοδήποτε στάδιο δεν μπορεί να επιτευχθεί επικέντρωση της κεφαλής τότε χρειάζεται ανοικτή ανάταξη: το ισχίο ανατάσσεται και διατηρείται η ανάταξη σε γύψο για όσο διάστημα χρειασθεί.

Θεραπεία μετά την ηλικία των 6 ετών:

Η χειρουργική ανάταξη είναι εφικτή έως την ηλικία των 10 ετών. Μπορεί σε ετερόπλευρο εξάρθρημα να γίνει στροφική οστεοτομία του μηριαίου ή σε έλλειμμα οροφής της κοτύλης οστεοτομία του ανώνυμου οστού.

Σε αμφοτερόπλευρο εξάρθρημα η παραμόρφωση είναι συμμετρική και μπορεί ο ασθενής να παραμείνει ασυμπτωματικός.

Δυσπλασία της κοτύλης και υπεξάρθρημα του ισχίου

Η δυσπλασία της κοτύλης μπορεί να είναι γενετικά καθορισμένη ή να είναι αποτέλεσμα ενός ατελώς αναπτυγμένου ισχίου λόγω συγγενούς εξαρθρήματος.

Η κοτύλη είναι ασυνήθιστα αβαθής και η οροφή κλίνει απότομα, ενώ υπάρχει ατελής επικάλυψη της μηριαίας κεφαλής. Σε μερικές περιπτώσεις λόγω της θέσης και της σχέσης με τη κοτύλη το ισχίο υπεξαρθρώνεται.

Λόγω του υπεξαρθρήματος τα φορτία κατανέμονται ανισομερώς με αποτέλεσμα να δημιουργείται δευτεροπαθής οστεοαρθρίτιδα.

Κλινική εικόνα: κατά την βρεφική ηλικία περιορισμένη απαγωγή και σε υπερηχογραφικό έλεγχο ελλειμματική κοτύλη.

Στην παιδική ηλικία το παιδί παίζει χωρίς να γίνεται εμφανές κάτι παρά μόνο με την κλινική εξέταση ή τον ακτινολογικό έλεγχο.

Τα συμπτώματα είναι: επώδυνο ισχίο, ελαφρά χωλότητα, δυσκαμψία, έλλειμμα κάμψης, απαγωγής και μικρή ανισοσκελία.

Οι έφηβοι και νέοι ενήλικες: πόνο στο ισχίο ανά διαστήματα, χωλότητα, η πλειονότητα μακροπρόθεσμα δεν εμφανίζει ιδιαίτερα ενοχλήματα.

Οι μεγαλύτεροι ενήλικες: κατά την τέταρτη δεκαετία της ζωής μπορεί να προσέλθουν με ευρήματα δευτεροπαθούς οστεοαρθρίτιδας.

Απεικονιστικός έλεγχος: ακτινογραφίες σε όρθια θέση, γωνία Wiberg και γραμμή Shenton. H 3D-CT είναι μέθοδος επιλογής για άριστη απεικόνιση του ισχίου σε τέτοιες καταστάσεις.

Η θεραπεία ανάλογα με την ηλικία:

• Τα βρέφη: με υπερξάρθρημα αντιμετωπίζονται όπως και αυτά με εξάρθρημα.
• Τα παιδιά: ασκήσεις ενδυνάμωσεις γλουτιαίων και επί έντονων συμπτωμάτων οστεοτομία ραιβότητας και κοτυλοπλαστική- οστεοτομίες πυέλου.
• Οι ενήλικες: με άλγος και έντονη συμπτωματολογία γίνεται επίσης οστεοτομίες, αλλά σε προχωρημένη κατάσταση με δευτεροπαθή οστεοαρθρίτιδα γίνεται διατροχαντήρια οστεοτομία ή ολική αρθροπλαστική ισχίου.

Επίκτητο εξάρθρημα ισχίου

• Εξάρθρημα συνέπεια σηπτικής αρθρίτιδας του ισχίου: είναι είτε πρωτοπαθής είτε δευτεροπαθής από οστεομυελίτιδα ή σηπτική αρθρίτιδα. Έχει ως αποτέλεσμα εξάρθρημα του ισχίου το λεγόμενο Tom Smith εξάρθρημα.

Αντιμετωπίζεται με έλξη και εάν χρειασθεί με ανοικτή ανάταξη. Σε απουσία της μηριαίας κεφαλής λόγω ενζυμικής αποδόμησης της μπορεί να τοποθετηθεί ο μείζων τροχαντήρας στην κοτύλη. Επίσης η οστεοτομία ραιβότητας μπορεί να βοηθήσει.

• Εξάρθρημα λόγω διαταραχής της μυϊκής ισορροπίας: λόγω εγκεφαλικής παράλυσης, σε μυελομηνιγγοκήλη και μετά από πολιομυελίτιδα.

Αντιμετωπίζεται ως συγγενές εξάρθρημα του ισχίου σε συνεργασία με κάποια επέμβαση αποκατάστασης της μυϊκής ισορροπίας.

• Τραυματικό εξάρθρημα: μπορεί να διαφύγει της προσοχής σε κάποιον πολυτραυματία. Χρήζει ανάταξης του εξαρθρήματος.

Αρθροκατάδυση

Στην κατάσταση αυτή η κοτύλη είναι ιδιαίτερα βαθειά και προβάλλει εντός της κοιλότητας της πυέλου. Η πρωτοπαθής μορφή εμφανίζει ήπια οικογενή προδιάθεση: προσβάλλονται κυρίως γυναίκες στην εφηβεία, είναι κυρίως ασυμπτωματική.

Στην μετέπειτα ζωή μπορεί να αναπτυχθεί δευτεροπαθής οστεοαρθρίτιδα. Δευτεροπαθώς η αρθροκατάδυση μπορεί να εμφανισθεί μετά από νόσο του Paget, οστεομαλάκυνση ή και ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Εάν ο πόνος επιμένει και γίνεται εντονότερος και συνοδεύεται από δυσκαμψία τότε ενδείκνυται η ολική αρθροπλαστική ισχίου.

Ραιβό ισχίο

H φυσιολογική αυχενοδιαφυσιακή γωνία είναι κατά τη γέννηση 160^ο , και μειώνεται φυσιολογικά στις 125^ο στην ενήλικη ηλικία. Όταν η αυχενοδιαφυσιακή γωνία είναι κάτω από 120^ο τότε το ισχίο καλείται ραιβό ισχίο. Η παραμόρφωση αυτή είναι ή συγγενής ή επίκτητη.

• Συγγενές ραιβό ισχίο: αποτελεί σπάνια διαταραχή της βρεφικής και πρώιμης παιδικής ηλικίας. Οφείλεται σε έλλειμμα της εγχόνδρινης οστεοποίησης στο έσω τμήμα του μηριαίου αυχένα.
• Η κατάσταση διαγιγνώσκεται κυρίως μόλις αρχίζει το παιδί να περπατά. Τα αμφοτερόπλευρα ραιβά ισχία δύσκολα διαγιγνώσκονται, παρά μόνο με την πάροδο των χρόνων και όταν διεγνώσθη δευτεροπαθής οστεοαρθρίτιδα.
• Επίκτητο ραιβό ισχίο: Αυτό συμβαίνει σε ορισμένες οστεοχόνδρινες δυστροφίες, ραχίτιδα, οστεομαλακύνσεις ή και επιφυσιολίσθιση της μηριαίας κεφαλής όπως και σε ψευδαρθρώσεις του μηριαίου αυχένα.
• Εάν υπάρχει έντονη συμπτωματολογία τότε μπορεί η κατάσταση να διορθωθεί με διορθωτική διατροχαντήρια ή υποτροχαντήρια οστεοτομία.

Πρόσθια συστροφή του μηριαίου αυχένα (έσω στροφή των ποδιών)

Είναι η συχνότερη αιτία βάδισης σε έσω στροφή των ποδιών, είναι η υπερβολική πρόσθια συστροφή του μηριαία αυχένα.

Η βάδιση είναι αδέξια αλλά εμποδίζει το παιδί να παίζει. Σπάνια ενδείκνυται η διορθωτική οστεοτομία μετά την ηλικία των 8 ετών.

 

Νόσος Perthes (Coxa Plana)

Πρόκειται για διαταραχή της παιδικής ηλικίας που χαρακτηρίζεται από νέκρωση της μηριαίας κεφαλής. Οι ασθενείς είναι συνήθως ηλικίας 4-8 ετών, κυρίως αγόρια.

Παθογένεια: μέχρι την ηλικία των 4 μηνών η μηριαία κεφαλή αιματώνεται από

1. Μεταφυσιακά αγγεία που διαπερνούν το συζευκτικό χόνδρο.
2. Έξω επιφυσιακά αγγεία που διατρέχουν το θύλακο.
3. Μικρά αγγεία του στρογγύλου σύνδεσμου.

Μεταξύ των 4 και 7 ετών η αιμάτωση της μηριαίας κεφαλής μπορεί να εξαρτάται σχεδόν πλήρως από τα έξω επιφυσιακά αγγεία των οποίων η θέση στο θύλακο τα καθιστά ευάλωτα σε διάταση και πίεση από ένα ύδραρθο. Η συνήθης αιτία είναι μετατραυματική συλλογή στην άρθρωση ή μια ειδική ή μη ειδική αρθρίτιδα.

Παθολογία: Η παθολογική διαδικασία χρειάζεται 2-3 έτη για να ολοκληρωθεί και παρουσιάζει 3 στάδια:

1. οστική νέκρωση με φυσιολογική ακτινολογική εικόνα
2. επαναγγείωση και διόρθωση με αυξημένη πυκνότητα στην ακτινογραφία.
3. παραμόρφωση και ανακατασκευή. Η επιφάνεια μπορεί να υποστεί καθίζηση ή να καταλήξει επιπεδωμένη (coxa plana) ακόμη και να αυξηθεί το μέγεθος της ( coxa magna).

Κλινική εικόνα: είναι συνήθως ένα αγόρι 4-8 ετών με πόνο και χωλότητα. Στα αρχικά στάδια παρουσιάζεται ευερέθιστο ισχίο με περιορισμό των κινήσεων. Στα τελικά στάδια υπάρχει περιορισμός απαγωγής και έσω στροφής.

Ακτινολογικός έλεγχος: πριν την εμφάνιση των ακτινολογικών αλλαγών η ισχαιμική περιοχή μπορεί μερικές φορές να αποκαλυφθεί στο σπινθηρογράφημα ως ‘κενό’. Οι υπόλοιπες ακτινολογικές αλλαγές αναλόγως τα στάδια περιγράφονται ανωτέρω στα στάδια 1,2,3.

Διαφορική διάγνωση: γίνεται με την περιοδική υμενίτιδα του ισχίου.

Θεραπεία: Αρχικά όσο καιρό το ισχίο είναι επώδυνο το παιδί διατηρείται σε κλινοστατισμό με έλξη του πάσχοντος άκρου για 3 εβδομάδες. Εάν εμμένουν τα συμπτώματα με άσχημη ακτινολογική και κλινική εικόνα τότε συνιστάται θεραπεία επικέντρωσης της μηριαίας κεφαλής.

Επιφυσιολίσθηση της μηριαίας κεφαλής

Η παρεκτόπιση της άνω μηριαίας επίφυσης είναι ασυνήθες και συναντάται σε παιδιά, κυρίως αγόρια, που βρίσκονται στην ταχεία περίοδο ανάπτυξης της εφηβείας.

Αιτιολογία- παθολογία: πρόκειται για ένα κάταγμα ανεπάρκειας διαμέσου της υπερτροφικής γωνίας του συζευκτικού χόνδρου. Αιτία μπορεί να είναι ένας απλός τραυματισμός ή μπορεί να υπάρχει μια υποκείμενη ανωμαλία, προσβάλλει κυρίως παχύσαρκα άτομα.

Κλινική εικόνα: αγόρι ηλικίας 14-15 ετών με οξεία έναρξη άλγους και χωλότητας, τα οποία συμπτώματα αργότερα παραμένουν. Κατά την κλινική εξέταση το σκέλος βρίσκεται σε έξω στροφή και έχει βράχυνση 1-2 εκ. Υπάρχει περιορισμός απαγωγής και έσω στροφής.

Ακτινολογικός έλεγχος: σημείο Trethowan.

Επιπλοκές:

• Η ισχαιμική νέκρωση μετά από ανάταξη ή οστεοσύνθεση, οφείλεται σε κάκωση των αγγείων.
• Παραμόρφωση ραιβότητας του ισχίου.
• Ολίσθηση του ετερόπλευρου ισχίου.
• Δευτεροπαθής οστεοαρθρίτιδα είναι πιθανή ιδιαίτερα μετά από άσηπτη νέκρωση.

Θεραπεία: αποφεύγονται χειρισμοί ανάταξης.

• Σε μικρού βαθμού παρεκτόπιση γίνεται οστεοσύνθεση με 2 λεπτού σπειράματος βίδες ή βελόνες.
• Σε μέτριου βαθμού παρεκτόπιση γίνεται οστεοσύνθεση με βελόνες.
• Σε μεγάλου βαθμού παρεκτόπιση γίνονται διορθωτικές επεμβάσεις: υποτροχαντήρια οστεοτομία βλαισότητας.

Σηπτική αρθρίτιδα – Φυματίωση

Σηπτική αρθρίτιδα

Η σηπτική αρθρίτιδα του ισχίου συνήθως παρατηρείται σε παιδιά 1-3 ετών, τα οποία προσβάλλονται κυρίως από σταφυλόκοκκο. Η μετάδοση είναι αιματογενώς από μια μακρινή εστία ή είναι κατά συνέχεια ιστού από το μηριαίο. Εάν η λοίμωξη δεν αντιμετωπίζεται έγκαιρα η ινοχόνδρινη κεφαλή του μηριαίου σε αυτή την ηλικία είναι επιρρεπής σε καταστροφή από τα πρωτεολυτικά ένζυμα των βακτηρίων και του πύου.

Κλινική εικόνα: το παιδί φέρει πυρετό, αδυναμία, το πάσχων άκρο το κρατάει ακίνητο και σε κάθε προσπάθεια εξέτασης της κινητικότητας το παιδί αντιστέκεται. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την παρακέντηση του πύου στην άρθρωση.

Ακτινολογικός έλεγχος: στην ακτινογραφία αρχικά εμφανίζεται ήπια παρεκτόπιση της μηριαίας κεφαλής επί τα εκτός. Στον υπερηχογραφικό έλεγχο παρουσιάζεται ύδραρθρος.

Υπέρηχος: σε μεγαλύτερα παιδιά, στο στάδιο της νέκρωσης της μηριαίας κεφαλής, αυτή απεικονίζεται πυκνωτική ή κατακερματισμένη. Στους ενήλικες το χαρακτηριστικό εύρημα είναι η ταχέως εξελισσόμενη διάβρωση των αρθρικών επιφανειών.

Θεραπεία: ενδοφλέβια αντιβιοτικά αμέσως μετά την καλλιέργεια και το αντιβιόγραμμα. Επί παρουσίας πύου γίνεται αρθροτομή και έκπλυση, και στη συνέχεια τοποθέτησης έλξης και νάρθηκας απαγωγής.

Φυματίωση

Η νόσος εκδηλώνεται ως υμενίτιδα ή οστεομυελίτιδα σε ένα από τα παρακείμενα οστά. Μόλις αναπτυχθεί αρθρίτιδα η καταστροφή είναι ταχεία και μπορεί να επιφέρει παθολογικό εξάρθρημα. Η επούλωση συνήθως αφήνει κατάλοιπο ινώδη αγκύλωση με σημαντική βράχυνση του άκρου και παραμόρφωση.

Κλινική εικόνα: άλγος, χωλότητα, μυϊκή ατροφία και επώδυνες κινήσεις.

Ακτινολογικός έλεγχος: πρώιμα εμφανίζεται οστική αραίωση περιαρθρικά, αργότερα διάβρωση και καταστροφή των αρθρικών επιφανειών στις δυο πλευρές της άρθρωσης.

Θεραπεία: Αρχικά δίνεται αντιφυματική αγωγή για αρκετό διάστημα. Κατά την οξεία φάση η άρθρωση μπορεί να χρειασθεί να τεθεί σε νάρθηκα απαγωγής και σε έλξη μέχρι την υποχώρηση των συμπτωμάτων. Εάν συνυπάρχει ψυχρό απόστημα στο μηρό γίνεται παροχέτευση. Σε καταστροφή της άρθρωσης γίνεται αρθρόδεση ή αρθροπλαστική τύπου Girdlestone.

Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Είναι συχνή η προσβολή της άρθρωσης του ισχίου στη Ρ.Α. Το κύριο χαρακτηριστικό της νόσου είναι η προοδευτική καταστροφή στις δύο πλευρές της άρθρωσης χωρίς τον σχηματισμό οστεοφύτων.

Κλινική εικόνα: ο ασθενής μπορεί να πάσχει από Ρ.Α σε άλλο σημείο ή άρθρωση. Ο πόνος, η χωλότητα, η δυσκαμψία και η σύγκαμψη είναι χαρακτηριστικό της νόσου.

Ακτινολογικός έλεγχος: αρχικά εμφανίζεται οστική αραίωση και μείωση του μεσάρθριου διαστήματος. Στα αρχικά στάδια η θεραπεία είναι συστηματική αγωγή με αντιρρευματικά φάρμακα. Όταν εγκατασταθεί αρθρική διάβρωση και καταστροφή της άρθρωσης η ολική αρθροπλαστική είναι επέμβαση επιλογής.

Οστεοαρθρίτιδα του ισχίου

Στην πρωτοπαθή οστεοαρθρίτιδα δεν υπάρχει ιδιαίτερη αιτία. Η δευτεροπαθής είναι αποτέλεσμα δυσπλασίας του ισχίου, Perthes, ραιβό ισχίο, επιφυσιολίσθηση, άσηπτη νέκρωση ή νόσο του Paget.

Παθολογία: ο αρθρικός θύλακος μαλακώνει, εκφυλίζεται, ενώ το υποχόνδριο οστούν εμφανίζει σκλήρυνση και υποχόνδριες κύστεις, περιφερικά σχηματίζοντας οστεόφυτα. Ο υμένας μπορεί να δεχθεί υπερτροφία και ο θύλακας ίνωση.

Κλινική εικόνα:

• Άλγος: που αντανακλά στο γόνατο, αρχικά κατά την βάδιση και αργότερα και κατά την ανάπαυση το βράδυ.
• Δυσκαμψία: αρχικά και στη συνέχεια ο ασθενής δεν μπορεί να καθίσει σε χαμηλή καρέκλα και δεν μπορεί να φορέσει τις κάλτσες του.
• Χωλότητα: βράχυνση του σκέλους, σύγκαμψη σε έξω στροφή και προσαγωγή (σημείο Thomas), θετικό σημείο Trendelenburg.

Ακτινολογικός έλεγχος: μείωση μεσάρθριου διαστήματος, υποχόνδρια σκλήρυνση, υποχόνδριες κύστεις, οστεόφυτα καθώς και προϋπάρχουσες βλάβες: δυσπλασία, Perthes, οστεοτομίες σε δευτεροπαθή ΟΑ.

Θεραπεία: αρχικά σε νέες ηλικίες είναι συντηρητική με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, αναλγητικά, φυσικοθεραπεία, χονδροπροστατευτικά, ασκήσεις ενδυνάμωσης απαγωγών του ισχίου και αδυνάτισμα.

Χειρουργική θεραπεία: η χειρουργική ένδειξη είναι ο έντονος και ο συνεχής πόνος κατά την ηρεμία, η προοδευτική μείωση της κινητικότητας και τα ακτινολογικά σημεία επιδείνωσης της αρθρικής αρχιτεκτονικής. Η επέμβαση επιλογής είναι η ολική αρθροπλαστική του ισχίου. Εάν ο ασθενής είναι πάνω από 60 ετών τότε έχει απόλυτη ένδειξη. Εάν είναι μεταξύ 50-60 ετών τότε θα πρέπει να εξηγήσουμε στον ασθενή ότι μπορεί να χρειασθεί και δεύτερη επέμβαση αναθεώρησης. Σε νεότερους ασθενείς οι οστεοτομίες μπορεί να επιφέρουν μια προσωρινή λύση, αλλά στο μέλλον μετά από κάποια χρόνια η ολική αρθροπλαστική ισχίου είναι αναπόφευκτη.

Θα πρέπει να εξηγούμε στους ασθενείς τυχών αποτυχία της ολικής αρθροπλαστικής και το σίγουρο ενδεχόμενο αναθεώρησης μετά από 15-20-25 έτη.