ΤΟ ΧΕΡΙ .
Το χέρι αποτελεί το μέσο επαφής μας με τον έξω κόσμο. Η παραμόρφωση και η απώλεια λειτουργικότητας γρήγορα γίνονται αντιληπτές.
Ιστορικό
Kλινικά ένας ασθενής προσέρχεται με πόνο στο χέρι, ο οποίος προέρχεται είτε από το χέρι είτε αντανακλά από τον αυχένα, ώμο ή μεσοθωράκιο.
Παραμόρφωση: αιφνίδια ή σταδιακή, οίδημα εντοπισμένο ή προσβάλλει πολλές αρθρώσεις, απώλεια λειτουργικότητας – δυσκολία χειρισμών στην καθημερινότητα (ντύσιμο, τουαλέτα, προσωπική υγιεινή, ξεκλείδωμα μιας πόρτας κλπ), διαταραχές αισθητικότητας και μυϊκή αδυναμία σε νευρολογικές διαταραχές με προσβολές των κατώτερων αυχενικών ριζών.
Κλινική εξέταση
Η εξέταση του χεριού χρειάζεται υπομονή και προσοχή στις λεπτομέρειες.
Επισκόπηση: δέρμα, ουλές, τρίχες, μυϊκή ατροφία, παραμόρφωση, οζίδια, οίδημα θα πρέπει να εξετάζονται επιμελώς.
Ψηλάφηση: εξετάζεται η θερμοκρασία, η υφή του δέρματος, το οίδημα, η πάχυνση, οι τένοντες, οι αρθρώσεις και η ευαισθησία.
Κινητικότητα: εξετάζονται οι παθητικές και οι ενεργητικές κινήσεις. Γίνεται έλεγχος των επιπολής και εν τω βάθει καμπτήρων, μακρών εκτεινόντων, εξέταση των αυτόχθονων μυών του χεριού, των μεσόστεων και των ελμινθοειδών. Ελέγχουμε τις κινήσεις του αντίχειρα: κάμψη, έκταση, απαγωγή, προσαγωγή και αντίθεση.
Εξέταση της δύναμης της ισχυρής και λεπτής σύλληψης:
Νευρολογική εκτίμηση: εκτελείται πάντα σε περιπτώσεις τραυματισμού, και όταν έχουμε αιμωδίες, αδυναμία, υπαισθησία και παραισθησίες. Γίνεται λεπτομερής έλεγχος των εξής: μυϊκή ισχύς, αντανακλαστικά, αισθητικότητα, ψυχρό- θερμό και στερεογνωσία.
Συγγενείς παραμορφώσεις
Το χέρι και το πόδι είναι οι πιο κοινές εστίες συγγενούς παραμόρφωσης του μυοσκελετικού συστήματος με ποσοστό συχνότητας 1:1000 γεννήσεις…Η πρώιμη αναγνώριση είναι σημαντική για την περαιτέρω αντιμετώπιση.
Οι διαμαρτίες της διάπλασης διακρίνονται σε επτά τύπους:
- Αποτυχία σχηματισμού: η ολική ή μερική απουσία των μελών μπορεί να είναι εγκάρσια (συγγενείς ακρωτηριασμοί) ή αξονική – απουσία μιας ολικής ακτίνας.
- Αποτυχία διαφοροποίησης: τα δάκτυλα είναι μερικώς ή πλήρως συνδεδεμένα μεταξύ τους (συνδακτυλία).
- Αποτυχία ανάπλασης.
- Διπλασιασμός: πολυδακτυλία, υπεράριθμο δάκτυλο.
- Υπερανάπτυξη: γιγαντιαίο δάκτυλο, το οποίο είναι κυρίως αισθητικό πρόβλημα.
- Υποανάπτυξη: ο αντίχειρας υπολείπεται ή απουσιάζει.
- Ταινίες περίσφιξης: κατά την εγκυμοσύνη πολλές φορές οδηγούν στον ακρωτηριασμό.
- Γενικευμένες διαμαρτίες διάπλασης, αραχνοδακτυλία σε σύνδρομο Marfan και σε αχονδροπλασία (‘χέρι δίκην τρίαινας’).
Οξείες λοιμώξεις της άκρας χειρός
Οι λοιμώξεις της άκρας χειρός περιορίζονται συχνά σε ένα από τα ανατομικά διαμερίσματα. Σχεδόν πάντα οφείλονται σε σταφυλόκοκκο ο οποίος ενοφθαλμίζεται μετά από ασήμαντη ή μη αντιληπτή κάκωση.
Η οξεία φλεγμονή της άκρας χειρός είναι επικίνδυνη λόγω της αύξησης της πίεσης στα ανατομικά διαμερίσματα όπου η αιμάτωση στη συνέχεια μπορεί να απειληθεί και να έχουμε επακόλουθη νέκρωση και ισχαιμία.
Εάν η οξεία φλεγμονή δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα μπορεί να καταλήξει σε ένα δύσκαμπτο και μη λειτουργικό χέρι.
Κλινικά: από το ιστορικό ο ασθενής αναφέρει ασήμαντο τραυματισμό ή δήγμα από αγκάθι στο οποίο μετά από 2-3 ημέρες το δάκτυλο καθίσταται δύσκαμπτο, οιδηματώδες, ερυθρό, επώδυνο και υπό τάση.
Ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει καταβολή και εμπύρετο με τον πόνο να γίνεται σφύζων.
Γενικές αρχές θεραπείας:
- Αντιβιοτικά: γίνεται πρώτα λήψη καλλιεργειών οπού αμέσως μετά δίνεται τυφλά αντιβιοτική αγωγή (συνήθως αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά) και στη συνέχεια μετά από 3-4 ημέρες χορηγούμε αντιβιοτικά με βάση το αντιβιόγραμμα.
- Ανάπαυση, ανάρροπη θέση: σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να γίνει και εισαγωγή στο νοσοκομείο για ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή.
- Παροχέτευση: χειρουργικός καθαρισμός και σε ορισμένες περιπτώσεις το τραύμα αφήνεται ‘ανοικτό’.
- Ναρθηκοποίηση: τοποθέτηση σε προσθαφαιρούμενο νάρθηκα με το χέρι σε θέση ασφαλούς ακινητοποίησης.
- Φυσικοθεραπεία: κινητοποίηση αμέσως μετά την πάροδο της οξείας φλεγμονής.
Ειδικοί τύποι λοιμώξεων
- Η παρωνυχία: λοίμωξη κάτω από την πτυχή του όνυχος. Στα πρώτα στάδια η θεραπεία είναι χορήγηση αντιβιοτικών, ενώ εάν υπάρχει πύον γίνεται έγερση της πτυχής ή ακόμη και παροχέτευση.
- Λοίμωξη του πολφού: μετά από τρύπημα από αγκάθι. Η ράγα του δακτύλου είναι οιδηματώδης, ερυθρή και ευαίσθητη. Χορηγείται αντιβίωση και γίνεται παροχέτευση πάνω από το σημείο της μέγιστης φλεγμονής και ευαισθησίας.
- Υποδόριες λοιμώξεις: χορηγείται αντιβίωση και αν υπάρχει συλλογή γίνεται παροχέτευση.
- Τενοντοελυτρίτιδα: είναι πολύ σπάνια αλλά πολύ επικίνδυνη. Υπάρχει κίνδυνος νέκρωσης του τένοντα με αποτέλεσμα απώλεια της λειτουργικότητας.
Αρθρίτιδες της άκρας χειρός
Ρευματοειδής αρθρίτιδα
Το χέρι προσβάλλεται συχνότερα από κάθε άλλο σημείο του σώματος από ρευματοειδή αρθρίτιδα. Αρχικά προσβάλλονται οι κεντρικές αρθρώσεις με υμενίτιδα και οι τένοντες με τενοντοελυτρίτιδα.
Εάν δεν δοθεί αγωγή σε αυτήν τη φάση τότε έχουμε εξέλιξη σε αρθρίτιδα και σε τενόντιες αυτόματες ρήξεις με μηχανική αποδιοργάνωση της άκρας χειρός.
Το τελικό στάδιο είναι αστάθεια των αρθρώσεων, ρήξεις των τενόντων, προοδευτική παραμόρφωση και απώλεια της λειτουργικότητας.
Κλινικά: Αρχικά υπάρχει πόνος, δυσκαμψία, οίδημα των μετακαρποφαλαγγικών και εγγύς φαλαγγοφαλαγγικών αρθρώσεων, και τα δύο χέρια προσβάλλονται συμμετρικά.
Καθώς η νόσος εξελίσσεται εμφανίζονται παραμορφώσεις, ωλένια απόκλιση των δακτύλων, υπεξάρθρημα των μετακαρποφαλαγγικών αρθρώσεων και παραμορφώσεις των δακτύλων τύπου ‘δίκην λαιμού κύκνου’ (swan neck deformity) και ‘δίκην κουμπότρυπας’ (boutonniere deformity).
Για τη διάγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι χρήσιμες οι ακτινογραφίες στα αρχικά στάδια καθώς και αργότερα για να γίνεται σύγκριση και έλεγχος της πορείας της νόσου.
Επίσης πραγματοποιούμε ειδικές ρευματολογικές εξετάσεις αίματος.
Θεραπεία: στα αρχικά στάδια χορηγούμε αντιρευματολογικά φάρμακα, χημειοθεραπευτικά, κορτιζόνη, anti TNF παράγοντα, άλατα χρυσού και τοποθετούμε γυψονάρθηκα. Σε εμένουσες υμενίτιδες γίνεται χειρουργική υμενεκτομή.
Σε περίπτωση που οι παραμορφώσεις έχουν εγκατασταθεί τότε οι κομμένοι τένοντες αποκαθίστανται ή γίνονται τενοντομεταφόρες. Οι αστάθειες των αρθρώσεων χειρουργούνται με αρθροπλαστική ή πλαστική επέμβαση.
Σε πολύ προχωρημένες καταστάσεις: η αρθρόδεση καρπού ή δακτύλου σε λειτουργική θέση είναι σημαντική και βοηθά στην καθημερινή ζωή των ασθενών.
Οστεοαρθρίτιδα
Κυρίως προσβάλλει τις άπω φαλαγγο-φαλαγγικές αρθρώσεις και πολύ συχνά τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Μπορεί να προσβάλλει πολλά δάκτυλα συγχρόνως.
Οι περιφερικές αρθρώσεις καθίστανται ευαίσθητες, επώδυνες και οιδηματώδεις. Κατά την εξέταση παρατηρούνται όγκοι, πάχυνση, όζοι του Heberden και δυσκαμψία.
Πολύ συχνά προσβάλλεται η βασική άρθρωση του αντίχειρα η οποία θέλει ιδιαίτερη αγωγή με εγχύσεις κορτιζόνης και ειδική χειρουργική επέμβαση με τενοντομεταφορές ή ακόμη και αρθρόδεση.
Η θεραπεία στα δάκτυλα είναι συμπτωματική με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και χονδροπροστατευτικά.
Όταν τα συμπτώματα μετά από 6-12 μήνες υποχωρούν και ο ασθενής καταλήγει να φέρει στα χέρια του ανώδυνους όζους τότε μπορεί να έχουμε έντονη παραμόρφωση με πτώση της ονυχοφόρου φάλαγγας (mallet finger).
Επίκτητες παραμορφώσεις της άκρας χειρός
Οι επίκτητες παραμορφώσεις του χεριού μπορεί να οφείλονται σε διαταραχές του δέρματος, των υποδορίων ιστών, των μυών, τενόντων, αρθρώσεων, οστών ή της νευρομυϊκής λειτουργίας.
Ρίκνωση του δέρματος: τα ανοικτά τραύματα και τα εγκαύματα της παλαμιαίας επιφάνειας του δέρματος είναι επιρρεπής σε επούλωση με το σχηματισμό ρικνώσεων ή τη σύγκαμψη των δακτύλων.
Οι χειρουργικές τομές δεν πρέπει ποτέ να διασταυρώνονται με τις πτυχές κάμψεως του δέρματος. Οι εγκατεστημένες ουλές και ρικνώσεις μπορεί να χρήζουν εκτομής της ουλής και πλαστική ‘Ζ’ του υπερκείμενου δέρματος.
Ρίκνωση Dupuytren: πρόκειται για οζώδη υπερτροφία και ρίκνωση της παλαμιαίας απονεύρωσης.
Η αιτία της νόσου αυτής είναι κυρίως κληρονομική και υπάρχει προδιάθεση σε ασθενείς που είναι αλκοολικοί, που πάσχουν από κίρρωση του ήπατος, σακχαρώδη διαβήτη, επιληψία, σε άτομα που λαμβάνουν φαινυτοΐνη και σε ασθενείς με AIDS.
Κλινική εικόνα: ο ασθενής συνήθως είναι μεσήλικας άντρας και προσέρχεται με μία οζώδη πάχυνση στη παλάμη. Σταδιακά η πάχυνση προσβάλλει την παλάμη και επεκτείνεται προς τον παράμεσο και μικρό δάκτυλο.
Συχνά προσβάλλονται και τα δύο χέρια. Σταδιακά σχηματίζονται χορδές οι οποίες προσβάλλουν τα δάκτυλα και προκαλούν δυσκαμψία ή ακόμη και σύγκαμψη των μετακαρποφαλαγγικών και εγγύς φαλαγγικών αρθρώσεων.
Παρόμοιοι όζοι μπορούν να εμφανιστούν στα πέλματα (νόσος του Lederhose) και στα σηραγγώδη σώματα του πέους (νόσος του Peyronie).
Θεραπεία: στα αρχικά στάδια γίνεται φυσικοθεραπεία, κρουστικά κύματα, τοποθέτηση νάρθηκα ή έγχυση του ενζύμου κολαγενάση (XIAPEX).
Εάν η κατάσταση είναι προχωρημένη τότε πραγματοποιείται χειρουργική εκτομή της πεπαχυμένης απονεύρωσης με ‘Ζ’ πλαστική.
Μετεγχειρητικά για την πλήρη αποκατάσταση της κάμψης- έκτασης είναι χρήσιμη η φυσικοθεραπεία- κινησιοθεραπεία για τουλάχιστον 10-20 συνεδρίες.
Νευρομυϊκές διαταραχές:
- Ωλένια γαμψοδακτυλία: είναι χαρακτηριστική παραμόρφωση που ακολουθεί τη βλάβη του ωλενίου νεύρου.
- Βράχυνση των αυτόχθονων μυών: προκαλεί κάμψη των μετακαρποφαλαγγικών αρθρώσεων και έκταση των φαλαγγοφαλαγγικών αρθρώσεων με προσαγωγή του αντίχειρα.
Η κύρια αιτία είναι η σπαστικότητα μετά από εγκεφαλική παράλυση και η ουλοποίηση. Οι μετρίου βαθμού ρικνώσεις μπορούν να αντιμετωπισθούν με απελευθέρωση των αυτόχθονων μυών στα σημεία που διασταυρώνουν τις μετακαρποφαλαγγικές αρθρώσεις.
- Ισχαιμική ρίκνωση των μυών του αντιβραχίου: πρόκειται για επακόλουθο ισχαιμικής ρίκνωσης τύπου Volkmann.
Παρατηρείται βράχυνση των μακρών καμπτήρων και τα δάκτυλα διατηρούνται σε κάμψη, ενώ μπορούν να ευθειαστούν μόνο εάν καμφθεί ο καρπός. Μερικές φορές η εικόνα περιπλέκεται από συνοδό κάκωση του ωλενίου ή του μέσου νεύρου ή και των δύο.
Σε σοβαρή αναπηρία μερική βελτίωση μπορεί να επιτευχθεί με την απελευθέρωση των ρικνωμένων μυών στις εκφύσεις τους άνωθεν του αγκώνος ή με εκτομή των ρικνωμένων μυών και αποκατάσταση της κινητικότητας των δακτύλων με τενοντομεταφόρες.
Βλάβες τενόντων:
- Σφυροδακτυλία: ‘mallet finger’ ή ‘baseball finger’. Είναι αποτέλεσμα κάκωσης του εκτείνοντα της τελικής φάλαγγας. Ο ασθενής δεν μπορεί να εκτείνει την τελική φάλαγγα ενεργητικά αλλά μπορεί παθητικά.
Υπάρχουν ειδικοί νάρθηκες τύπου ‘mallet splint’ που τοποθετούνται για 8 εβδομάδες.
Εάν δεν αποδώσουν αυτοί οι νάρθηκες και η κάκωση είναι παραμελημένη τότε γίνεται χειρουργείο: αρθρόδεση της άπω φαλαγγοφαλαγγικής άρθρωσης.
- Ρήξη του μακρού εκτείνοντα του αντίχειρα: ο μακρός εκτείνων του αντίχειρα μπορεί να υποστεί αυτόματη ρήξη είτε λόγω κατάγματος Colles είτε λόγω συστηματικής νόσου (π.χ. ρευματοειδούς αρθρίτιδας). Η άμεση συρραφή σε αυτές τις περιπτώσεις δεν είναι ικανοποιητική. Εκτελείται τενοντομεταφορά χρησιμοποιώντας τον ιδίο εκτείνοντα του δείκτη.
- Πτώση του δακτύλου: πρόκειται για αυτόματη ρήξη εκτείνοντα τένοντα λόγω εκφύλισης του στον καρπό. Η συρραφή του με γειτονικό εκτείνοντα τένοντα είναι μια καλή λειτουργική λύση.
- Παραμόρφωση ‘δίκην κομβιοδόχου’- ‘buttonieredeformity’: πρόκειται για παραμορφωτική κάμψη της εγγύς φαλαγγοφαλαγγικής άρθρωσης λόγω διακοπής της κεντρική δέσμης του εκτατικού μηχανισμού.
Παρατηρείται μετά από τραύματα σε ρευματολογική νόσο ή μετά από τραυματική ρήξη. Αρχικά τοποθετείται νυκτερινός νάρθηκας και εάν είναι δυνατόν γίνεται συρραφή του.
Σε ρευματικές παθήσεις είναι πολύ δύσκολη η επιδιόρθωση.
- Παραμόρφωση ‘’δίκην λαιμού κύκνου’’-
- ‘swanneckdeformity’: πρόκειται για το αντίθετο από το ‘buttoniere deformity’.
- Η εγγύς φαλαγγο-φαλαγγική άρθρωση είναι σε υπερέκταση και η περιφερική φαλαγγο-φαλαγγική σε κάμψη. Οφείλεται σε διαταραχή της ισορροπίας στην δράση των εκτεινόντων έναντι των καμπτήρων του δακτύλου και συχνά παρατηρείται σε ρευματοειδή αρθρίτιδα.
Η παραμόρφωση διορθώνεται με αποκατάσταση της λειτουργίας των εκτεινόντων και σταθεροποίηση της άρθρωσης.
- Εκτινασσόμενος δάκτυλος- ‘triggerfinger’: η βλάβη αυτή είναι συχνή κυρίως στον αντίχειρα, στον παράμεσο ή ακόμη και στο μέσο δάκτυλο.
Το δάκτυλο μόλις κλείσει σε γροθιά (κάμψη) αδυνατεί να ανοίξει σε έκταση και παραμένει κολλημένο σε κάμψη. Με λίγη περισσότερη προσπάθεια το δάκτυλο αιφνιδίως αναπηδά ‘’δίκην σκανδάλης’’.
Η αιτία είναι πάχυνση του ινώδους ελύτρου του τένοντα. Η πάθηση εάν επιμένει και είναι ενοχλητική έχει ένδειξη για διάνοιξη του ελύτρου και απελευθέρωση του τένοντα.
Στον αντίχειρα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή λόγω της γειτνίασης των δακτυλικών νεύρων με το έλυτρο του τένοντα.
- Βρεφικός εκτινασσόμενος δάκτυλος: πολλές φορές η διάγνωση διαφεύγει εσφαλμένα ως εξάρθρημα του αντίχειρα. Η θεραπεία μπορεί να αναβληθεί μέχρι την ηλικία του ενός έτους.
Οστικές βλάβες: Τα κατάγματα με πλημμελή πόρωση μπορεί να προκαλέσουν παραμόρφωση των μετακαρπίων και των φαλαγγών. Σε σοβαρές παραμορφώσεις χρειάζεται να γίνει οστεοτομία και εσωτερική οστεοσύνθεση.